Conseils en psychothérapie – femmes victimes d’incestes, analyse de 59 cas

Objectif

Décrire les distorsions du milieu thérapeutique dans la psychothérapie des patients victimes d’inceste.


Méthode

Nous décrivons une série de cas de 59 femmes victimes d’inceste, et nous résumons la bibliographie actuelle sur la question du transfert et du contre-transfert dans la prise en charge de ces patients.


Résultats

Il y a peu de recherches sur la question du transfert/contre-transfert chez ces patientes.
Nous avons identifié quatre types principaux de contre-transfert (CT), qui ne sont pas exclusifs :
– Le CT vicariant dans lequel le thérapeute assume une attitude négative des parents absents, donne de l’affection, et est toujours enclin à apaiser les angoisses, la peur et les sentiments de culpabilité.
– Le TC du sur-moi, qui vise à punir l’agresseur sexuel, en oubliant parfois les besoins et les revendications de la victime.
– Le TC maternel négatif, dans lequel le thérapeute rend la victime responsable de la perturbation de la famille.
– Le TC parental négatif, dans lequel la figure du père est perçue comme absente, menaçante, séductrice ou insouciante des besoins de sa fille.

Le sexe du thérapeute et l’approche thérapeutique influencent l’approche de ces patients.

Introduction

En étudiant la casuistique générale des abus sexuels sur les enfants et les adolescents au cours des cinq dernières années à l’unité de santé mentale de l’hôpital d’Ancud, au Chili, j’ai recueilli 59 cas de femmes chez qui l’abus sexuel était incestueux, dont la description a donné lieu à plusieurs études. Le sujet de l’abus sexuel dans l’enfance, incestueux ou non, a fait l’objet d’innombrables publications étant donné la relation significative entre cet antécédent et divers tableaux cliniques psychiatriques chez l’adulte.
Il a été suggéré que les atteintes à la personnalité sont plus graves chez les femmes victimes d’abus sexuels intrafamiliaux, même si certains auteurs remettent en question cette conclusion. D’autre part, bien que les études descriptives de la population affectée se soient multipliées, la littérature spécialisée ne contient que peu d’informations sur les lignes directrices psychothérapeutiques recommandées et les difficultés intrinsèques du travail de réhabilitation avec les victimes.

Un aspect qui nous semble particulièrement pertinent dans la psychothérapie de ces cas est celui des sentiments et des attitudes contre-transférentielles de l’équipe qui s’occupe de ces patients, bien qu’il soit rarement mentionné. Ils permettent de mieux comprendre, et bien souvent de confirmer l’abus, ainsi que de mieux répondre à l’offre transférentielle qui nous arrive parfois de manière inattendue.
Nous avons mis l’accent sur la sélection des témoignages et nous reconnaissons plusieurs angles morts, certains dus au sexe du thérapeute, prenant rapidement parti pour les victimes. En d’autres termes, nous avons été amenés à chercher par tous les moyens à punir le coupable, mais nous nous rendons vite compte que les coupables sont parfois nombreux : le père, la mère, un cousin, un agent de santé qui n’a rien fait, un autre de la police qui n’a pas voulu intervenir…

Si nous nous penchons trop sur l’accueil de la victime, nous pouvons tomber dans l’abîme de la victimisation, mais si nous cessons de le faire, nous tomberons dans les réactions transférentielles négatives, gênantes mais compréhensibles, dues à notre froideur et à notre détachement affectif supposés. Comme si ces risques ne suffisaient pas, dans ces deux situations indésirables, nous pouvons rencontrer des actions dangereuses de la part des acteurs, notamment des victimes, depuis les érotisations  dans le transfert jusqu’aux abandons thérapeutiques et aux fuites. En outre, les proches eux-mêmes peuvent osciller entre le sentiment que nous sommes leurs meilleurs alliés et le fait de nous traiter comme des intrus et des destructeurs de foyers.

Tout cela nous amène à soutenir avec d’autres auteurs, que le professionnel qui, dans ces cas, s’occupe quotidiennement des aspects les plus abîmés du fonctionnement humain, risque en permanence de perturber leur équilibre émotionnel, car il s’agit de situations dans lesquelles les adultes, au lieu de protéger et de soutenir, ont exercé leur autorité et leur force avec un maximum de violence sur leurs petites filles. Le traitement de ces aspects traumatiques exerce une pression négative sur la conceptualisation humaine de la vie.

Le contenu de l’étude clinique

Le contenu original de la présentation a été obtenu à partir d’une étude clinique rétrospective de 59 femmes ayant des antécédents d’abus sexuel incestueux dans l’enfance ou l’adolescence par un membre masculin du foyer familial. L’acte incestueux a été défini comme toute approche physique avec des intentions sexuelles entre un homme adulte (18 ans et plus) dans le ménage de la fille : père, beau-père, frère, oncle, cousin, grand-père.

La méthode d’entretien consistait en un entretien psychiatrique clinique, un examen mental habituel et, dans certains cas, des tests psychologiques ont été appliqués, tels que : le test de Rorschach, le test du chat, le test projectif de dessin de figure humaine Machover.

Dans les 59 cas, la fourchette d’âge au moment de la commission de l’inceste variait de 3 à 26 ans, avec un âge moyen de 10,6 ans, avec deux pics, l’un entre 6 et 8 ans (19 cas) et le second entre 12 et 14 ans (17 cas), nous avons constaté qu’il y avait 9 enfants incestueux et un avortement.  L’auteur masculin de l’acte incestueux s’est avéré être le père dans 21 cas, le beau-père dans 14 cas (60% était la figure paternelle) et d’autres parents dans 24 cas. Dans un cas, l’enfant a été abusé par plusieurs membres de la famille simultanément ou successivement.

La durée de la relation incestueuse allait d’une seule fois (7 cas), à un an (22 cas), de 2 à 6 ans (23 cas), de 7 à 12 ans (7 cas), la durée moyenne étant de 2,8 ans.

Psychothérapie utilisée

La psychothérapie choisie dépendait de l’âge de la victime et de la situation clinique qui motivait la consultation :

a) Intervention de crise avec un travail familial psychosocial pour les cas de jeunes filles présentant une proximité temporelle d’abus sexuels et dans les cas d’adolescentes hospitalisées après une tentative de suicide ;

b) Psychothérapie individuelle intégrative brève dans les cas de symptômes dépressifs, anxieux ou phobiques réagissant à la situation abusive et aux différents problèmes sociaux séquentiels ;

c) Psychothérapie intégrative individuelle prolongée, cas avec une plus grande déstructuration de la personnalité ;

d) Psychothérapie de groupe, groupes fermés de 10 à 12 membres pour les cas d’adolescentes souffrant de graves troubles du contrôle des impulsions, avec une réunion tous les quinze jours pendant six mois.

e) Un autre type de groupe ouvert pour des cas de femmes adultes présentant des lésions somatoformes et une dépression chronique, des abus incestueux avaient eu lieu lorsqu’elles étaient enfants, cette modalité qui a commencé à se réunir toutes les semaines et qui est actuellement bimensuelle, réunit entre 10 et 15 personnes, plusieurs des patientes sont devenues monitrices, car bien qu’elles se sentent asymptomatiques, elles aiment venir et aider les nouveaux membres.

Vignettes cliniques (victimes et agresseurs)

DISCUSSION DU MATÉRIEL CLINIQUE ÉTUDIÉ

Nous prendrons les aspects qui rendent compte d’un profil psychosocial des acteurs et qui provoquent plus directement notre réponse contre-transférentielle comme on peut le percevoir en passant en revue les témoignages, car comme il a été souligné dans la littérature « le réseau complexe d’interactions dans le couple incestueux se répète dans le transfert « .

Les abus sexuels incestueux entre père, beau-père et fille étaient fréquents et étrangement tolérés grâce à une sorte d’acceptation familiale passive avec cécité-sourdeur-maladie psychique maternelle, car il y avait rarement une dénonciation. Dans notre casuistique, une moyenne de 17 ans devait s’écouler avant la confession et la dénonciation.

Nous pouvons élaborer un profil de l’agresseur, une figure paternelle qui s’impose et domine la vie intrafamiliale, abusant souvent sexuellement de toutes les filles et femmes de la maison, bien que certains prétendent être tombés amoureux d’elle comme Oscar et Claudio, les autres obtiennent la soumission sexuelle de la fille au moyen de diverses extorsions et menaces ; parfois cela se produit au milieu de crises alcooliques, dans des comportements révélant une plus grande psychopathie, une découverte dans la casuistique de Lukianowicz.

 Dans plusieurs cas de notre casuistique, l’agresseur et la victime avaient formé un vrai couple avec des enfants communs qui a duré jusqu’à 12 ans, souhaitant continuer à vivre ainsi, donc la dénonciation a déstructuré le foyer, et l’équipe de santé a été ressentie comme hostile. Nous parlons d’une maternalisation précoce des filles, assumant non seulement le travail à la maison et dans les champs mais remplaçant aussi la mère au lit, selon notre casuistique et l’opinion de plusieurs auteurs. Il nous semble donc que la plupart de ces filles vivent en proie à une peur et à un stress chroniques, essayant souvent de maintenir un rôle parental qui les conduit à être hyper vigilantes, interrompant le développement cognitif et relationnel normal.

TRANSFERT ET CONTRE-TRANSFERT

Si le transfert et le contre-transfert sont un thème central de toute relation thérapeutique, il revêt une nuance particulière dans ces cas d’inceste, peut-être parce que, comme le souligne Ganzarain, « ils avaient brisé un tabou, nous ne pouvions rester indifférents à une telle transgression « .


Nous verrons ce qui s’est passé dans les sentiments de l’équipe de santé et dans les attitudes des patients tout au long des entretiens et de la psychothérapie. Nous séparerons les observations en fonction du sexe du professionnel car nous pensons, avec Shay, que le sexe du thérapeute qui s’occupe du patient induit de tomber dans plusieurs angles morts et contre-actions, les situations qui ne sont pas seulement inévitables mais toujours présentes dans toute psychothérapie.

Nous indiquons plusieurs réponses contre-transférentielles qui peuvent se produire de manière dissociée ou simultanée et/ou séquentielle dans la même relation thérapeutique, représentant certains des rôles induits par le transfert dans un scénario joué du drame familial proche du concept de CT complémentaire de Racker. Ce sont les suivantes :

Cas 1 : Ce sont de jeunes filles qui arrivent en thérapie qui ont besoin d’un accueil très rapide, efficace et chaleureux, en apportant un soutien émotionnel avec des excès évidents dans l’engagement du personnel.  Avec un système parental absent ou inexistant, l’équipe assume une attitude de soutien inconditionnel. Nous appelons cette modalité le CT vicariant, les sentiments contre-transférentiels naissent du maternel, de  » l’atmosphère maternelle “, une femme (mère-thérapeute) cherche à accueillir, calmer, soigner et protéger une autre femme victime, fille, adolescente ou femme adulte dont la dignité et l’intimité ont été atteintes, qui a probablement été abandonnée ou laissée à la libre vulnérabilité des agresseurs masculins.

Cas 2 : Dans la grande majorité des cas, nous oscillons en nous faisant l’interprétation de la société qui devrait juger et punir le coupable, en nous identifiant cette fois à un Sur-moi capable d’être normatif et sévère. Il nous est difficile d’être impartiaux, nous préférons donc ne pas traiter l’agresseur si le tribunal le demande et nous sommes réticents à participer aux expertises demandées par le bureau du défenseur public, non sans certains risques.
Un des dangers de cette modalité de CT du sur-moi  est de négliger les sentiments et les souhaits de la victime.

Cas 3 : L’identification au violeur en brisant la barrière du silence et du secret, certes on ne force pas mais on séduit, mais dans ce cas il s’agit d’une pénétration phallique de l’intimité endommagée par un traumatisme sexuel depuis l’enfance et hautement défendue. Il s’agit de cas dont les informations pertinentes nous sont parvenues soit lors de l’anamnèse, soit, le plus souvent, des mois plus tard lors du travail psychothérapeutique. L’attente de matériel de confirmation pour combler les lacunes et les mystères, par exemple, d’états dépressifs récurrents ou de diverses affections psychosomatiques sans explication très claire, a été longue et ardue. « C’était donc ça », s’exclame-t-on tranquillement. Le cas devient plus transparent pour nous, nous cessons de lutter contre ce qui résiste et une relation de couple thérapeutique s’installe avec la sensation très particulière d’avoir « pénétré » dans l’intimité de leur secret. Cette situation place surtout le thérapeute masculin dans une répétition sublimatoire de la violation sexuelle réelle effectuée par le père du sujet, il y a longtemps, parfois 50 ans. Cette situation, que nous pourrions techniquement appeler un contre-acte sublimatoire, peut devenir réparatrice et curative. Les patients parviennent finalement à établir une relation affective de grande proximité avec le thérapeute, un agent stable et fiable.

Cas 4 : L’érotisation de la relation thérapeuthique. Elle se produit avec quelques victimes qui ont érotisé la relation incestuelle qu’elles ont subi.
Cette érotisation envahit la relation thérapeutique et place le thérapeute qui ne se doute de rien dans une situation difficile. Soit il se défend, en rejetant d’emblée ce que le patient est en train de faire et ce qu’il lui fait ressentir, provoquant culpabilité et honte ; soit au contraire, s’il laisse l’exposition érotique transférentielle se poursuivre, on peut atteindre un point de danger où une interprétation correcte et opportune peut éviter cette mauvaise issue. Ce sont des filles qui se présentent avec des gestes, des postures corporelles coquettes, un maquillage excessif pour leur âge, c’est-à-dire quelque chose que Nabokoff a décrit magistralement dans sa Lolita. Séduire sexuellement l’homme objet thérapeute est la clé transférentielle pour être accepté, ne pas être maltraité, être pris en compte. Lijtmaer se demande quels sont les signes à prendre en compte pour confirmer le transfert érotisé

Il doit y avoir une certaine forme d’érotisation éveillée devant des objets transférentiels, non seulement à cause de la question de l’apprentissage comportemental déjà mentionnée, mais aussi à cause des stimuli traumatiques sexuels jamais complètement évacués et bien disposés à se répéter comme le souligne Berkowitz.

Cas 5: d’autres formes de réponses transférentielles/contre-transférentielles parentales négatives sont données par une réponse transférentielle en accord avec l’expérience traumatique réelle :
            1) L’objet maternel ne veut pas voir, ne sait pas comment aider, est insouciant, accuse, maltraite, c’est-à-dire est absent, n’est pas là quand il le faut.
            2) L’objet parental a été violent, séduisant et violent.
Ce sont ces figures parentales « qui ne font pas ce qui doit être fait et qui font ce qui ne doit pas être fait », dit Baranger. Retrouver la confiance est donc, pour le moins, une mission quasi impossible. Il n’est pas surprenant que ces filles passent souvent à l’acte, mettant à l’épreuve la résistance de la relation et la permanence du soutien, manquant des séances, tombant dans de nouvelles crises d’alcool, de drogue, d’automutilation et de tentatives de suicide.

Parmi les sentiments contre-transférentiels rapportés par d’autres auteurs, citons : les fantasmes de sauvetage, la tristesse extrême, le discrédit, la rage contre l’agresseur, le dégoût, la confusion, la dissociation, la culpabilité, la honte, le pardon prématuré, l’identification à l’agresseur, l’éblouissement, les sentiments sexuels envers la victime, qui offrent tous une fenêtre sur l’expérience non communicable des membres de la famille par des voies directes. Nous avons partagé plusieurs de ces sentiments.

Cette question théorique clinique du contre-transfert comme outil de travail en psychanalyse a été largement travaillée par Henrich Racker et, par la suite, Horacio Etchegoyen dans un des chapitres de Les fondements de la technique psychanalytique discute la proposition de Money-Kyrle sur le soi-disant « Contre-transfert normal », une situation dans laquelle « l’analyste assume un rôle parental, complémentaire à celui du patient » ou « des rôles réciproques « .
Bien que Stukenberg souligne que chez ces patients, il y a une suridentification et un évitement de la figure du thérapeute, qui est ressentie comme une figure d’autorité à tous égards similaire au paternel, nous pensons qu’il existe une différence intéressante, du moins dans notre travail psychothérapeutique : l’identification ne semble pas se faire avec les objets parentaux de la réalité du patient tant défaillants, mais avec ceux qui ne l’étaient pas, avec les idéaux, avec les absents ; c’est-à-dire que nous pourrions appeler cette modalité le contre-transfert vicariant, le thérapeute assume des sentiments et des attitudes parentales opposés à ceux des vrais parents, qui, même présents, n’ont pas rempli leur devoir de protection et d’amour envers leur fille.

Conclusion

Nous soulignons que la relation transférentielle-contretransférentielle est un élément d’une importance capitale, tant sur le plan de diagnostic que pour dimensionner la réalité mentale de ses patients, ils sont si atteint dans leurs relations avec leurs objets œdipiens. Ces phénomènes de la relation thérapeutique sont une fenêtre ouverte sur le traumatisme sexuel, sur l’expérience qui ne peut être communiquée par d’autres moyens, et constituent un outil thérapeutique permettant d’orienter plus adéquatement les interventions psychothérapeutiques.

 Nous avons trouvé quatre formes principales non exclusives de contre-transfert :

a) le TC vicariant, identification à des figures parentales idéales, opposées aux figures réelles ;
b) le TC du sur-moi, identification à une structure éthique-morale qui n’existe pas dans la famille réelle ;
c) le TC maternel négatif, proche de la figure maternelle absente, indifférente, niant, accusant ;
d) le TC parental négatif, s’identifiant sur différents aspects de l’agresseur sexuel.

La différence de genre du thérapeute favorise des différences très particulières dans la relation transférentielle. Bien que les quatre formes de CT puissent être ressenties, ce qui arrive au thérapeute face au comportement d’acting out des patients devient plus important étant donné un fort courant transférentiel qui imagine le thérapeute comme une figure mère-père peu fiable, qui ne fait pas ce qui doit être fait et fait ce qui ne devrait pas être fait.

Etudes de Jacobo Numhauser ( psychiatre) et Paula Soto (Psychologue clinique )

Traduction de courtoisie par Marion Soisson depuis SciELO

Revue systématique: les effets à long terme des violences sexuelles sur mineur

Résumé

Contexte

Bien que de nombreuses méta-analyses aient examiné le lien entre les violences sexuelles sur mineur et les effets qui en résultent, le cadre, la validité, et la qualité de cette évidence n’a pas été examinée de manière exhaustive. Notre objectif a été d’examiner les méta-analyses existantes sur un vaste éventail d’effets psychiatriques, psychosociaux et physiques à long terme résultant de violences sexuelles pendant l’enfance, et d’évaluer la qualité de la documentation disponible.

Méthodes

Dans le cadre de la présente revue systématique, nous avons recherché quatre bases de données : PsycINFO, PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, et Global Health, depuis leur lancement jusqu’au 31 décembre 2018, pour identifier les méta-analyses d’études d’observation ayant examiné le lien entre les sévices sexuels sur mineur (avant l’âge de 18 ans) et leurs conséquences à long terme (après 18 ans). Nous avons comparé les rapports de cotes (RC) entre les différentes retombées. Nous avons également examiné les mesures de qualité, y compris l’hétérogénéité entre les études et l’existence de biais de publication. Cette étude est inscrite au registre PROSPERO, CRD42016049701.

Conclusions

Nous avons identifié 19 méta-analyses comprenant 559 études primaires réalisées auprès de 4 089 547 participants et couvrant 28 répercussions. Parmi ces 28 répercussions, 26 d’entre elles étaient associées à la violence sexuelle sur mineur : notamment six diagnostics psychiatriques adultes sur huit (les RC variaient de 2·2 [95% CI 1·8–2·8] à 3·3 [2·2–4·8]), toutes les conséquences psychosociales négatives étudiées (les RC variaient de 1·2 [1·1–1·4] à 3·4 [2·3–4·8]), et tous les problèmes de santé physique (les RC variaient de 1·4 [1·3–1·6] à 1·9 [1·4–2·8]). Le trouble de la conversion (RC 3·3 [95% CI 2·2–4·8]), les troubles de personnalité borderline (2·9 [2·5–3·3]), l’anxiété (2·7 [2·5–2·8]), et la dépression (2·7 [2·4–3·0]) faisaient partie des troubles psychiatriques les plus fortement associés aux sévices sexuels pendant l’enfance. Les revues systématiques de deux conséquences psychiatriques (le trouble de stress post-traumatique et la schizophrénie) et d’une répercussion psychosociale (l’abus de substances) ont répondu à des normes de qualité élevées.  La qualité des méta-analyses portant sur le trouble borderline et l’anxiété était basse, et plutôt modérée pour le trouble de la conversion. En acceptant la causalité, les fractions étiologiques du risque pour les répercussions allaient de 1·7% (95% CI 0·7–3·3) pour les relations sexuelles non protégées à 14·4% (8·8–19·9) pour le trouble de la conversion.

Interprétation

Même si les violences sexuelles sur mineur ont été associées à un vaste éventail de problèmes sanitaires et psychosociaux, seules les revues systématiques effectuées sur deux troubles psychiatriques (trouble de stress post-traumatique et schizophrénie) et un trouble psychosocial (l’abus de substances) étaient de qualité élevée. Des examens supplémentaires sont nécessaires pour établir si les interventions permettant d’atténuer le développement de certains troubles psychiatriques suite à des sévices sexuels pendant l’enfance doivent être priorisées. Des méta-analyses de meilleure qualité sur des répercussions spécifiques et des études plus empiriques sur la manière dont se développent ces troubles depuis l’enfance jusqu’à l’âge adulte sont nécessaires.

Introduction

La violence sexuelle sur mineur est une préoccupation majeure pour la santé publique mondiale et elle est associée à un vaste éventail de répercussions néfastes. La méta-analyse de 217 publications a rapporté une prévalence générale de 12% basée sur 331 échantillons indépendants comprenant environ 10 millions d’individus. Des études ont mis en évidence des liens entre les sévices sexuels sur mineur et de nombreuses répercussions sanitaires et psychosociales, y compris des problèmes psychosociaux, l’automutilation, des troubles psychiatriques, et des maladies de la santé physique telles que le sida et l’obésité.  Ces rapports ont soulevé d’importantes questions concernant l’ampleur de l’association de la violence sexuelle sur mineur à des répercussions à long terme à l’âge adulte, les effets relatifs des sévices sexuels sur enfants sur divers troubles, et la qualité de la base de recherche actuelle. Par exemple, il est possible que les violences sexuelles aient un effet à long terme plus important sur les problèmes psychiatriques que sur la santé physique car les symptômes chez les individus souffrant de troubles psychiatriques sont susceptibles d’être surdéclarés.

Les précédentes tentatives de synthèse d’un nombre important de revues méta-analytiques dans le domaine ont principalement pris en compte les répercussions sur la santé mentale ou une répercussion particulière, comme par exemple la dépression, les troubles de l’anxiété, le suicide et l’automutilation, ou l’abus de substances. La comparaison de ces revues a été difficile car leurs définitions de la violence sexuelle sur mineur différaient, elles incluaient des modèles d’étude de différents types, et les répercussions variaient du diagnostic aux indicateurs de morbidité auto-rapportés. De plus, il n’a pas été possible d’identifier des lacunes de recherche, et de déterminer les répercussions n’ayant pas été synthétisées ou s’il existe des effets différentiels des sévices sexuels subis pendant l’enfance sur les répercussions. En outre, ces revues ont souvent été basées sur des échantillons de petite taille et sur une documentation datant généralement d’une décennie, manquant de synthèse quantitative et d’évaluation qualitative. Nous avons souhaité résoudre ces limitations et fournir une vue d’ensemble sur l’importance et la validité des liens établis entre les sévices sexuels sur enfant et un large éventail de répercussions psychosociales, psychiatriques et physiques importantes à long terme. Notre objectif était de fournir une synthèse complète des effets de la violence sexuelle sur mineur sur la morbidité et l’incapacité à l’âge adulte, qui pourrait ensuite aider à identifier des cibles pour les interventions cliniques et politiques.

Méthodes

Stratégie de recherche et critère d’éligibilité

Nous avons mené une revue systématique au cours de laquelle les informations issues des méta-analyses d’études existantes sur les répercussions de la violence sexuelle sur mineur ont été systématiquement collectées et évaluées. Nous avons fait des recherches de titres et de résumés à partir de mots-clés dans quatre bases de données numériques importantes : PsycINFO, PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, et Global Health pour trouver des documents publiés depuis le lancement de ces bases de données jusqu’au 31 décembre 2018, sans restriction linguistique. Ces bases de données comprenaient des extraits de dissertation, et notre recherche comprenait aussi des études parallèles non publiées. Les mêmes mots-clés ont été utilisés sur chaque base de données pour faire des recherches sur la violence sexuelle (“sexual abuse” OU “sexual assault” OU “sexual trauma” OU “sexual crime” OU “rape” OU “incest” OU “molestation” OU “victim*” OU “maltreatment”), l’enfance (“child*” OU “youth” OU “adolescent” OU “young” OU “teen*”[SE1] ), et les méta-analyses (“meta-analy*” OU “meta-regression” OU “metasynthesis”)[SE2] . Pour pouvoir inclure le maximum d’études éligibles ayant examiné les répercussions des violences sexuelles sur mineur, nous n’avons pas établi de limite sur la répercussion dans la recherche primaire systématique.

Nous avons fait une recherche secondaire dans PsycINFO sur les dix plus gros risques d’années de vie perdues et vécues avec une incapacité résultant de ces violences pendant l’enfance (AVCI, Année de vie ajustée sur l’incapacité, ou DALY en anglais), ainsi que sur les dix AVCI les plus importantes en termes de santé mentale et comportementale. Les références d’autres revues systématiques sur les répercussions des sévices sexuels sur enfant ont été recherchées manuellement. Nous avons également consulté les liens auxquels se rapportaient des citations pour compléter notre recherche. Les critères d’inclusion comprenaient les méta-analyses avec des données finales relatives aux violences sexuelles sur mineur, sans regroupement avec d’autres formes de violences ; dans lesquelles la plupart des répercussions étaient chez les adultes (l’âge moyen du participant au moment où les répercussions ont été mesurées était supérieur à 18 ans pour plus de 70% des études primaires comprises) ; dans lesquelles la majorité des participants étaient mineurs au moment des actes de violence (l’âge moyen du participant au moment de l’acte de violence était inférieur à 18 ans pour plus de 70% des études primaires incluses) ; et qui fournissaient des tailles d’effet quantitatives pour les répercussions sanitaires ou psychosociales (ex : rapport de cote, le r de Pearson, ou le d de Cohen). 

Lorsque plus d’une méta-analyse rapportait des données sur le même type de répercussion, la revue la plus récente qui répondait à l’ensemble des critères d’inclusion était sélectionnée, et les méta-analyses plus anciennes étaient exclues pour éviter toute duplication d’échantillons. Lorsque deux méta-analyses ou plus rapportaient des données sur le même type de répercussion et avaient été publiées la même année, la méta-analyse comprenant le plus grand nombre d’études primaires était sélectionnée, et les autres étaient exclues. Une étude n’était pas disponible (et l’auteur n’a pas pu être contacté). En outre, nous avons exclus toute étude ne rapportant que la prévalence des violences sexuelles sur mineur dans un échantillon sélectionné en fonction d’un certain type de répercussion (ex : sans abri).

La recherche dans son contexte

Preuves existant avant cette étude

Nous avons effectué des recherches dans PsycINFO, PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, et Global Health pour trouver des documents publiés depuis le lancement de ces bases de données jusqu’au 31 décembre 2018, sans restriction linguistique. Nous avons utilités les termes de recherche suivants : (“sexual abuse” OU “sexual assault” OU “sexual trauma” OU “sexual crime” OU “rape” OU “incest” OU “molestation” OU “victim*” OU “maltreatment”), ET (“child*” OU “youth” OU “adolescent” OU “young” OU “teen*”), ET (“meta-analy*” OU “meta-regression” OU “meta-synthesis”).[SE3]  Nous avons identifié six revues systématiques qui prenaient essentiellement en compte les répercussions sur la santé mentale (telles que l’anxiété ou la dépression) ou un type de répercussion en particulier (tel que le suicide), publiées il y a plus de cinq ans et manquant de synthèse quantitative et d’évaluation qualitative, et qui étaient surtout basées sur des échantillons de petite taille.

Valeur ajoutée de cette étude

Cette revue systématique est une synthèse des preuves méta-analytiques sur le lien entre les violences sexuelles sur mineur et un ensemble de répercussions diverses. Nous avons découvert que les sévices sexuels sur enfant étaient liés à un large éventail de diagnostics psychiatriques, de répercussions psychosociales néfastes, et de problèmes de santé physique.

Signification des preuves disponibles

Même s’il existe invariablement des liens forts entre la violence sexuelle sur mineur et de nombreuses répercussions psychosociales et sanitaires à long terme, la qualité de la recherche sous-jacente était limitée par des effets résultant d’études de petite taille, une signification excessive, et un niveau d’hétérogénéité élevé entre les études. Cependant, deux troubles psychiatriques (trouble de stress post-traumatique et schizophrénie) et un type de répercussion psychosociale (abus de substances) avaient une base factuelle de bonne qualité, et les preuves disponibles suggèrent que les interventions visant à atténuer l’abus de substances et le trouble de stress post-traumatique plus tard devraient être priorisées. Des lacunes évidentes dans la documentation examinée portaient sur les liens entre la violence sexuelle sur mineur et les troubles bipolaires, et l’absence de domicile.

Étant donné que la collecte de données a donné lieu a des statistiques de taille d’effet pour presque 100 types de répercussions différents, ils ont été systématiquement réduits en utilisant le critère suivant : pour les répercussions sur la santé, des diagnostics spécifiques (ex : schizophrénie et fibromyalgie) et les symptômes liés (ex : psychose et douleur) étaient inclus, mais les sous-catégories du diagnostic (ex : phobie sociale en tant que sous-catégorie de l’anxiété, et l’anorexie nerveuse en tant que sous-type des troubles de l’alimentation) et d’autres symptômes (ex : symptômes cardio-pulmonaires et douleur pelvienne chronique) étaient exclus. Parmi les répercussions psychosociales, les 10 répercussions comprenant le nombre d’études primaires le plus important (de sept à 45 études primaires) ont été incluses (ex : revictimisation sexuelle à l’âge adulte et abus de substances), alors que les répercussions comprenant moins d’études primaires (de deux à six études primaires) ont été exclues (ex : relation anale non protégée récente, délinquance sexuelle en ligne par rapport à la délinquance sexuelle hors ligne, l’estime de soi et l’hostilité). Nous avons dénoté une duplication des participants entre l’anxiété et la symptomatologie de l’anxiété, et entre la dépression et la symptomatologie dépressive. Par conséquent, la véritable taille des échantillons pourrait être légèrement inférieure. Étant donné que le rapport des cotes (RC) pour les troubles du sommeil (16·2 [95% CI 2·1–126·8]) était issu d’une seule étude primaire et qu’elle avait un intervalle de confiance (CI) de 95%, ces données ont été exclues en tant que cas particulier. Le nombre minimal d’études primaires dans les revues méta-analytique éligibles était fixé à trois.

L’extraction de données a été réalisée en suivant une formule d’extraction de données prédéfinie. Les tailles des effets ont été extraites des modèles les plus parcimonieux car toutes les études ne fournissaient pas de tailles d’effet ajustées. Les sources d’hétérogénéité, lorsqu’elles étaient examinées, ont été rapportées. Le tri initial des inclusions et des exclusions des études a été réalisé par HPH. Une deuxième entreprise indépendante (SG) a été impliquée dans l’extraction des tailles d’effet. Lorsqu’il y avait une incertitude quant à l’inclusion et l’exclusion de certaines études et sur l’extraction de données, RY et SF ont été consultées et tous conflits résolus par des discussions entre HPH, RY et SF. Le protocole d’étude était inscrit au registre PROSPERO, CRD42016049701.

Résultats

La recherche manuelle et la recherche initiale des bases de données ont permis de récolter 1372 articles. Nous avons identifié 19 méta-analyses éligibles comprenant 4 089 547 participants, 559 études primaires et portant sur 28 répercussions. L’ensemble des méta-analyses avaient été publiées entre 1996 et 2018, et les études primaires incluses dans ces méta-analyses dataient de 1971 à 2017. Le nombre d’études primaires utilisées pour chaque méta-analyse était compris entre 3 et 62, et le nombre de participants comprenaient de 140 à plus de 3 millions d’individus. Les répercussions incluses dans les méta-analyses éligibles ont été réparties entre les répercussions psychosociales, psychiatriques, et physiques. La violence sexuelle sur mineur a été associée à 26 répercussions particulières sur 28.

Les rapports de cotes étaient principalement compris entre 2·2 (95% CI 1·8–2·8) et 3·3 (2·2–4·8) pour les problèmes psychiatriques, entre 1·2 (1·1–1·4) et 3·4 (2·3–4·8) pour les conséquences psychosociales, et entre 1·4 (1·3–1·6) et 1·9 (1·4–2·8) pour les répercussions sur la santé physique.

La violence sexuelle sur mineur a été associée à un rapport de cote faible (autrement dit, inférieur à 1·7) pour 7 répercussions et un rapport de cote moyen (autrement dit, 1·7–3·5) pour 21 répercussions. Elle n’a été associée à aucun rapport de cote élevé (autrement dite supérieur à 3·5) pour aucune répercussion. Les conséquences présentant une forte association avec les sévices sexuels subis pendant l’enfance comprenaient la délinquance sexuelle plutôt que de la délinquance non sexuelle (OR 3·4 [95% CI 2·3–4·8]), le trouble de la conversion (3·3 [2·2–4·8]), le trouble de la personnalité borderline (2·9 [2·5–3·3]), l’anxiété (2·7 [2·5–2·8]), et la dépression (2·7 [2·4–3·0]).

Les fractions étiologiques étaient comprises entre 1·7% (95% CI 0·7–3·3) pour les relations sexuelles non protégées et 14·4% (8·8–19·9) pour le trouble de la conversion. La fraction étiologique la plus élevée était de 14·7% (9·6–19·9) pour les délinquances sexuelles par rapport aux délinquances non sexuelles. Cependant, ces chiffres sont sûrement surévalués étant donné que les fractions étiologiques ont été calculées à partir de données sans ajustement pour les variables de confusion.

Pour la moitié des études proposant des données suffisantes, 95% des intervalles de prédiction comprenait un rapport de cote égal à 1. Plus de la moitié montraient une signification exagérée, plus d’un cinquième présentaient des effets issus d’études de petite taille, et plus d’un tiers avait un niveau d’hétérogénéité élevé.

De plus, les revues systématiques de 15 répercussions sur 28 ont obtenu de faibles scores avec l’outil d’évaluation AMSTAR. Les revues systématiques de deux répercussions (le trouble de stress post-traumatique et l’abus de substances) ont obtenu des scores de qualité supérieurs (score de 5 sur 5), une autre (la schizophrénie) a obtenu un score de 4 sur 5. La qualité des méta-analyses sur le trouble de la personnalité borderline et l’anxiété était faible (score de 1 sur 5), et modérée (score de 3 sur 5) pour le trouble de la conversion et la délinquance sexuelle par rapport à la délinquance non sexuelle.

Pour les répercussions ayant bénéficié de scores qualitatifs élevés, nous avons examiné les taux absolus rapportés dans les études primaires. Des études de cohortes longitudinales ont notamment rapporté que, parmi les individus ayant subi des violences sexuelles pendant l’enfance, 503 personnes sur 1809 (autrement dit 28%) souffrent d’un abus de substances, et 36 personnes sur 96 (soit 38%) souffrent du trouble de stress post-traumatique.

Parmi les revues systématiques incluses, un faible nombre d’études ont exploré les sources d’hétérogénéité parmi les études primaires. Aucune différence n’a été trouvée sur l’effet des sévices sexuels pendant l’enfance par âge sur le trouble de la conversion, la fibromyalgie, et les troubles de la personnalité borderline, par sexe sur la dépression, par concept d’étude sur l’obésité et la psychose, et par ajustement des variables de confusion telle la comorbidité psychiatrique sur l’obésité et les troubles de l’alimentation. Cependant, le risque de sida était supérieur chez les individus ayant subi des violences sexuelles à un stade d’adolescence plus tardif. En outre, les effets de violence sexuelle sur mineur sur l’obésité étaient atténués après ajustement pour la dépression existante, et le risque d’anxiété était plus élevé chez les femmes que chez les hommes.

Discussion

Dans cette revue systématique portant sur 28 répercussions à long terme de la violence sexuelle sur mineur, nous avons résumé les résultats de 19 méta-analyses, comprenant plus de 4 millions de participants dans le cadre de plus de 500 études primaires. La violence sexuelle sur mineur a été associée à 26 répercussions examinées parmi 28, y compris un ensemble varié de problèmes psychosociaux, psychiatriques et physiques. Parmi ces 26 répercussions associées de manière significative aux sévices sexuels pendant l’enfance, seules deux d’entre elles étaient basées sur des revues systématiques bénéficiant de scores d’évaluation qualitative élevés : l’abus de substances et le trouble de stress post-traumatique.

Nos conclusions soulignent le besoin de mieux comprendre les mécanismes sous-jacents à l’association des violences sexuelles sur mineur à des répercussions à long terme. Des recherches en cours mettent en évidence des mécanismes biologiques qui font que les violences vécues pendant l’enfance augmenteraient le risque de pathologie ou de maladie physique, par l’intermédiaire notamment de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (axe HHS) ou de l’inflammation.  Des mécanismes psychosociaux, tels que des comportements sexuels risqués et une image corporelle déformée, pourraient également expliquer certains troubles. Par exemple, les sévices sexuels vécus pendant l’enfance sont associés à des comportements sexuels risqués favorisant l’exposition au sida.63 L’association de la violence sexuelle sur mineur à des problèmes de santé physique pourrait aussi être partiellement expliquée par des facteurs psychiatriques intermédiaires. Par exemple, l’effet des violences sexuelles sur l’obésité pourrait être dû à de la dépression ou à certains troubles de l’alimentation. La violence sexuelle sur mineur est une variable importante concernant la dépression au cours du cycle de la vie et la dépression est prospectivement liée à l’obésité ; cependant, il est aussi possible que les effets de la violence sexuelle pendant l’enfance sur la dépression et les troubles de l’alimentation soient déclenchés par l’obésité.

Notre revue a mis en évidence des lacunes de recherche. Le travail primaire devrait tirer parti des mesures relatives à la violence sexuelle sur mineur préalablement collectées pour minimiser les classifications erronées et réduire les erreurs systématiques. À l’avenir, la recherche devrait aussi adopter des modèles plus complets qui prennent en compte les confusions (ex : autres formes d’abus), utiliser des concepts et des analyses plus robustes (ex : études potentielles) pour examiner l’inférence causale, et explorer la source d’hétérogénéité pour identifier les facteurs de protection et de risque. Les méta-analyses devraient garantir une présentation des données plus juste et systématique, et elles devraient suivre des directives consensuelles pour faciliter la réplicabilité. En outre, nous n’avons trouvé aucune méta-analyse sur le trouble bipolaire, pour lequel il a été prouvé que les répercussions cliniques étaient pires lorsqu’il était associé à la maltraitance pendant l’enfance, à des troubles obsessionnels compulsifs, ou à l’absence de domicile.

Nos résultats soulignent le besoin d’interventions efficaces. Jusqu’à présent, la recherche sur la prévention primaire des violences sexuelles sur enfant s’est principalement concentrée sur les interventions en milieu scolaire et sur l’éducation parentale à la maison. Des preuves démontrent que les programmes en milieu scolaire visant à aider les enfants à reconnaître et à signaler les sévices sexuels améliorent le savoir et les comportements protecteurs des enfants ; ils ne sont toutefois pas développés pour empêcher les répercussions néfastes issues de violences sexuelles. Un corps de recherche croissant suggère aussi que les visites à domicile en période pré ou post-natale et les programmes d’éducation parentale promouvant la reconnaissance de la violence sexuelle sur mineur et les premiers symptômes de troubles néfastes pourraient empêcher ou réduire les risques de maltraitance chez l’enfant en général. En outre, les médecins pourraient jouer un rôle en identifiant les victimes de violence sexuelle sur mineur, en déterminant le besoin de signaler ce type de violence aux autorités de protection appropriées, et en coordonnant les soins avec d’autres professionnels de la santé pour éviter des répercussions néfastes à long terme. 

La recherche a également mis en évidence l’efficacité des interventions sur le trouble de stress post-traumatique chez les individus victimes de violence sexuelle pendant l’enfance, ainsi que sur la dépression. Pour être plus spécifique, la recherche sur différentes modalités de traitement des victimes de violence sexuelle pendant l’enfance fournit des arguments en faveur d’interventions cognitivo-comportementales, et souligne en particulier l’efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale axée sur le traumatisme pour les jeunes souffrant de trouble de stress post-traumatique, d’anxiété, ou présentant des symptômes dépressifs, et ayant été victimes de sévices sexuels. Cependant, la recherche sur les traitements contre d’autres répercussions rapportées, en particulier l’abus de substances et la revictimisation, chez les individus victimes de violences sexuelles, est nécessaire. Un autre domaine de recherche devrait viser à améliorer le passage d’interventions efficaces en politique et pratique, telles que la mise en place de programmes communautaires pour répondre aux sévices sexuels. D’autre part, pour éviter les psychopathologies et d’autres répercussions, il est nécessaire de faire davantage de recherche sur les mécanismes de développement.

Les conclusions comparant la délinquance sexuelle par rapport à la délinquance non sexuelle ne signifient pas que le risque de délinquance est plus élevé au sein de cette population – elles veulent plutôt dire que si un individu a commis un crime, alors les chances qu’il/elle devienne un délinquant sexuel sont accrues. Par opposition, des taux indicatifs absolus sur deux répercussions psychiatriques possédant de bons scores qualitatifs étaient élevés : 28% pour l’abus de substances et 38% pour le trouble de stress post-traumatique, ce qui suggère que les interventions sur ces deux répercussions devraient être priorisées.

Les points forts de cette revue systématique comprennent le contrôle des mesures quantitatives de la recherche et la vérification de la qualité des résultats, pour ainsi pouvoir comparer les conclusions concernant diverses répercussions, et le discernement des conclusions de recherche de qualité élevée et de qualité moindre. Autre point fort : l’inclusion d’un large éventail de répercussions psychosociales, psychiatriques et physiques, étant donné qu’un grand nombre de méta-analyses précédentes portaient sur une répercussion en particulier ou un petit groupe de répercussions. En outre, l’ordre temporel entre le paramètre de prévision et le type de répercussion en question (c’est-à-dire la violence sexuelle sur enfant ayant lieu avant 18 ans et la mesure des répercussions après 18 ans) faisait partie des critères d’inclusion, réduisant ainsi le risque de combiner des effets à court terme des violences sur enfant avec les troubles qui se développent à l’âge adulte.

Plusieurs limitations doivent toutefois être notées. Tout d’abord, seul un nombre réduit de revues systématiques explorait les sources d’hétérogénéité parmi les études primaires par âge et concept d’étude. D’autres facteurs, y compris les caractéristiques familiales (facteurs protecteurs tel qu’un environnement familial stable et des relations basées sur le soutien), les caractéristiques des violences, ou les recoupements avec d’autres types de violences sur mineur, pourraient modérer ou mitiger l’association des violences sexuelles aux conséquences plus tard, et donc le fait de ne pas les prendre en compte pourrait mener à une surestimation des tailles d’effet. De futures études portant sur ces facteurs de confusion sont nécessaires pour estimer de manière plus précise le lien entre les sévices sexuels pendant l’enfance et les conséquences à l’âge adulte, en se servant notamment de concepts basés sur la famille. De plus, la collecte d’informations plus détaillés sur la nature de la violence pourrait aider à démêler les effets entre les différents types d’agression. Ensuite, les études primaires incluses dans les méta-analyses étaient souvent basées sur le rappel rétrospectif de violences sexuelles subis pendant l’enfance par des adultes, et les rapports rétrospectifs sont des variables de moins bonne qualité pour pouvoir mesurer la violence sexuelle sur mineur. Par conséquent, la recherche future avec de nouveaux concepts est nécessaire. Mis-à-part la mise en place de questionnaires qui pourraient être administrés auprès de victimes à différents stades de leur vie, il pourrait aussi être possible d’utiliser un ensemble de données basées sur des registres et liées les unes aux autres dans lesquelles la victimisation liée aux sévices sexuels et les répercussions sur la santé physique et mentale sont enregistrées de manière longitudinale.  Les données officielles du registre permettraient de réduire le biais de publication concernant la violence sexuelle et permettraient l’étude possible de son lien avec des troubles qui apparaîtraient plus tard chez l’adulte. D’autre part, la concomitance des sévices sexuels sur mineur avec d’autres formes d’agression est élevée, engendrant des conséquences psychosociales sanitaires encore plus graves. Cependant, en raison de données insuffisantes, nous n’avons pas pu prendre en compte les effets d’autres formes de violence dans la présente revue systématique. Enfin, nos analyses ont démontré que les conclusions actuelles concernant le lien entre la violence sexuelle et les répercussions sur la santé sont incohérentes puisque les études offrant des résultats substantiels avaient plus de chance d’être publiées que celles qui ne donnaient lieu qu’à des résultats sans grande signification. Il est nécessaire de continuer à faire de la recherche pour identifier les facteurs de contribution et réduire le biais de publication envers les études ne tirant pas de conclusions significatives.

Cette revue systématique a découvert que la violence sexuelle sur mineur est associée à des risques élevés de problèmes psychosociaux, psychiatriques et physiques à long terme. Il existe notamment des données probantes de qualité concernant le lien entre la violence sexuelle sur mineur et deux troubles psychiatriques (la schizophrénie et le trouble de stress post-traumatique) et une répercussion psychosociale (l’abus de substances). Étant donné que les risques relatifs et les taux absolus pour certaines répercussions apparues à la suite de violences sexuelles subies pendant l’enfance ont tous deux démontré qu’ils étaient supérieurs, cette revue suggère de prioriser les interventions qui réduisent le développement de ces répercussions dont la base factuelle est de bonne qualité. Il existe des lacunes notables notamment concernant le besoin de méta-analyses évaluant les répercussions pour lesquelles la documentation actuelle est de faible qualité, et de revues sur les conséquences (trouble bipolaire, trouble obsessif compulsif, et absence de domicile) qui ne présentent actuellement pas de revue systématique. En outre, pour clarifier les voies de développement des sévices sexuels vers des problèmes sanitaires et psychosociaux, plus d’études empiriques sont nécessaires, ainsi que des travaux de recherche sur les traitements chez les individus victimes de violence sexuelle pendant l’enfance.

Contributeurs

SF et HPH ont conçu cette étude ; HPH a extrait les données et réalisé l’analyse statistique ; RY a contribué à l’extraction et à l’interprétation des données. HPH et RY ont rédigé la version préliminaire du manuscrit ; HPH, SF, RY, et AD ont contribué à la révision du manuscrit ; et SF s’est occupé de la supervision globale.

Déclaration de conflits d’intérêts

Nous déclarons n’avoir aucun conflit d’intérêts.

Remerciements

RY bénéficie du soutien du programme Rubicon offert par l’organisation nééerlandaise de la recherche (Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek) (numéro de bourse : 446-15-002). AD reçoit le financement du UK National Institute for Health Research Biomedical Research Centre at South London and Maudsley NHS Foundation Trust et de l’université de King’s College London (Royaume-Uni), le UK Medical Research Council (numéro de bourse P005918), le UK Economic and Social Research Council, et le UK National Society for Prevention of Cruelty to Children (NSPCC). SF est finance par Wellcome Trust Senior Research Fellowship (numéro de bourse 202836/Z/16/Z). Nous remercions Sharon Gil qui a été la deuxième personne en charge de l’extraction des données relatives aux tailles d’effet. Nous remercions Shaoling Zhong qui a vérifié que les articles issus de notre recherche pour les inclusions et les exclusions.

Nous remercions les auteurs suivants pour avoir accepté de partager les copies de leurs articles ou leurs données avec nous: Cesare Maffei (Université de Vita-Salute San Raffaele, Italie), Shane Lloyd, (Brown University, États-Unis), Carlo Faravelli (Universita di Firenze, Italie), Valdo Ricca (Universita di Firenze, Italie), Brenda Miller (Pacific Institute for Research and Evaluation, États-Unis), Yue Wang (Liaoning Cancer Hospital and Institute, Chine), David Klonsky (University of British Columbia, Canada), Kimberly Arriola (Emory University, États-Unis), et Winfried Hauser (Technical University Munich, Allemagne).

Helen P Hailes*, Rongqin Yu*, Andrea Danese, Seena Fazel

*Ont contribué de manière égale

Article extrait de Lancet Psychiatry 2019; 6: 830–39

Publié En ligne

Le 10 septembre 2019

http://dx.doi.org/10.1016/ S2215-0366(19)30286-X

Département de Psychiatrie, Université d’Oxford, Oxford, Royaume-Uni (H P Hailes MSc, R Yu PhD, Prof S Fazel M.D.);

Medical Research Council Social, Genetic and Developmental Psychiatry Centre and Department of Child and Adolescent Psychiatry, Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, King’s College de Londres, Londres, Royaume-Uni (Prof A Danese M.D.);

et

National and Specialist CAMHS Trauma and Anxiety Clinic, South London and Maudsley NHS Foundation Trust, Londres, Royaume-Uni (Prof A Danese)

Toute correspondence doit être adressée à:

Prof Seena Fazel, Department of Psychiatry, University of Oxford, Oxford OX3 7JX, Royaume-Uni seena.fazel@psych.ox.ac.uk


Traduction de courtoisie par Sonia Erraud depuis PubMed

Le rapport entre la santé de la peau et le trouble de stress post-traumatique

Si vous avez récemment connu un évènement particulièrement stressant ou traumatisant, il se peut que vous ayez remarqué une dégradation de l’état de votre peau. Il est possible qu’elle soit plus sèche, qu’elle se marque plus facilement ou que vous développiez de l’acné ou de la rosacée. Il s’agit d’une épreuve qui peut s’avérer frustrante et éprouvante, ayant souvent un impact sur la confiance en soi et l’estime de soi.

Mais avez-vous remarqué qu’il existe des indices qui laissent penser que le trouble de stress post-traumatique peut être à l’origine de vos problèmes de peau ? Selon National Rosacea Society – la Société nationale de la rosacée – le stress serait l’un des facteurs déclencheurs le plus fréquent de cette maladie de peau. Il existe un lien fondé entre le corps et l’esprit, et une souffrance mentale peut provoquer une souffrance physique.

Comme le démontrent les études sur le trouble de stress post-traumatique et les maladies de peau, il existe de nombreux points communs entre les deux maux et la façon dont ils se manifestent : de la sensation d’engourdissement de la peau aux lésions auto-infligées, en passant par la dermatillomanie, les troubles alimentaires (ayant des conséquences sur la santé de la peau), l’automutilation ou encore les réactions inflammatoires de la peau dues au stress, telles que le psoriasis. Comme les études le montrent, des inflammations sévères de la peau avec altération ont été signalées par les personnes sujettes à un stress continu et à la privation de sommeil. Selon les chercheurs, le TSPT devrait être considéré comme une cause sous-jacente des maladies chroniques et récidivantes de la peau ou résistantes au traitement cutané.

La science et la connexion cerveau-peau

Dans le cadre d’études récentes, les chercheurs se sont penchés sur le rapport entre le trouble mental de l’alexithymie et l’acné, ce afin de comprendre les liens entre l’esprit et le corps. L’alexithymie est un trait de la personnalité qui se manifeste par des difficultés à exprimer, à décrire ou à comprendre ses émotions. Ce trouble ne s’explique pas tant par des émotions refoulées, que par l’incapacité de communiquer ses émotions ou de les comprendre. Il est depuis longtemps connu que cette incapacité à exprimer ses émotions peut mener à tout type de maladie, de la lombalgie à l’asthme, en passant par les allergies, le syndrome de l’intestin irritable, la fibromyalgie et la nausée. Désormais, un lien avec l’acné a aussi été découvert récemment par les scientifiques.

Dans les cas des individus atteints d’alexthymie, les chercheurs ont découvert que les symptômes psychologiques et physiques sont souvent associés. Ce lien peut impliquer la suractivité des nerfs, en particulier ceux liés aux commandes des gestes volontaires. Le cœur peut aussi battre plus rapidement, mais perdre son efficacité à pomper le sang, et donc à transmettre l’oxygène vers les différents tissus du corps. La peau devient alors un meilleur conducteur électrique, ce qui signifie que tout type de stress dans la peau est ressenti plus rapidement et plus intensément. La peau réagit également plus fortement au stress.

Même chez les personnes ne souffrant pas d’alexthymie, le corps réagit également de cette façon. On peut alors considérer que la peau possède son propre « cerveau ». En effet, étant l’organe le plus étendu du corps humain, il n’est pas surprenant que la peau réagisse de cette manière.

De la même façon, au déclenchement du stress, le cerveau libère une hormone stimulante nommée « corticotrophine », incitant ainsi la sécrétion d’hormones du stress par les glandes surrénales, et la peau libère à son tour une hormone corticotrope de nature stimulante lorsque le stress est ressenti.

Un message est transmis aux cellules cutanées où est stockée une substance inflammatoire, l’histamine, qui va être libérée et transmise aux régions cutanées avoisinantes – comme pour une écharde ou une infection. Cette réaction chimique, qui est le résultat d’une sensibilité accrue du système nerveux, déclenche alors rougeurs, démangeaisons, voire même des boutons.

Quant à la sécheresse de la peau, cela peut provenir de la réponse de l’organisme face au stress, qui consiste à retirer l’hydratation des couches supérieures de la peau pour la maintenir à l’intérieur du corps en cas de situation d’urgence. Si vous êtes dans un état constant de lutte ou de fuite, cela peut se transformer en une situation continue ayant pour conséquence une maladie de peau chronique. La peau perd donc ses capacités naturelles de réparation et de régénération et aura tendance à marquer plus facilement.

Le traitement des problèmes de peau et du TSPT

Il est essentiel d’avoirr immédiatement recours à un suivi psychologique lorsque l’on souhaite traiter le trouble de stress post-traumatique. En effet, une consultation précoce peut faciliter les chances de diminuer la durée de traitement des symptômes liés au trouble.

Il est aussi conseillé de traiter en même temps les problèmes de peau, qui, si négligés, seront susceptibles de provoquer d’autres troubles, tels que l’anxiété sociale ou la dépression.

Lors d’une consultation chez un dermatologue, il est conseillé de l’informer de votre TSPT afin d’échanger sur son impact potentiel sur la peau. Il sera ainsi plus apte à proposer un traitement approprié.

Des études ont montré que les personnes qui consomment des aliments riches en probiotiques sont moins susceptibles de connaitre des problèmes d’anxiété, de dépression et d’acné. Il est possible que cette solution naturelle puisse aider à réduire les problèmes de peau ainsi que les symptômes du TSPT, mais ce n’est pas toujours efficace pour tout le monde. Pour la plupart, cette méthode servira de complément aux traitement avec un praticien qualifié. Elle peut aussi aider à atténuer les symptômes avant le début du traitement du TSPT, pour être dans de meilleures conditions pour commencer la thérapie.

Selon NICE – 2005 et 2011- le suivi thérapeutiques pour les adultes souffrant de trouble de stress post-traumatique, repose en particulier sur la thérapie de désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires – EMDR – et la thérapie cognitivo-comportementale – TCC.

Traduction de courtoisie par Fayza depuis PTSDUK

Les cauchemars

Les cauchemars et le TSPT

Le cauchemar est un rêve effrayant et angoissant. Pratiquement tout le monde fait un cauchemar de temps à autre. Cependant, pour les survivants du TPST, le cauchemar s’avère être un problème courant. Avec les flashbacks et les souvenirs intrusifs, les cauchemars font partie des symptômes qui font revivre au survivant du traumatisme la scène pendant des mois, voire des années après.

Les cauchemars suite au trauma sont-ils fréquents ?

En général, environ 5% des personnes s’en plaignent. Cependant, les personnes ayant fait l’expérience d’un évènement traumatique sont plus susceptibles d’avoir, par la suite, des cauchemars angoissants.  Il s’agit d’une réalité, peu importe le type de traumatisme dont il est question.

Les survivants d’un traumatisme atteints de TSPT sont d’autant plus sujets à ces cauchemars. Les cauchemars font partie des 17 symptômes du TSPT. A titre d’exemple, une étude qui met en comparaison les vétérans de la guerre du Viêt Nam et les civils a montré que 52% des vétérans atteints de TSPT font régulièrement des cauchemars contre seulement 3% des civils.

Une autre étude a rapporté des taux plus élevés : 71 à 96% de personnes ayant un TSPT souffriraient de cauchemars. Les personnes atteintes de maladies mentales supplémentaires, comme le trouble panique, ont plus de risques de faire des cauchemars que ceux atteints uniquement de TSPT.

Non seulement les survivants de l’évènement traumatique ont plus de risques d’avoir des cauchemars, mais ils peuvent aussi être plus réguliers, jusqu’à plusieurs fois par semaine pour certains d’entre eux.

A quoi ressemblent les cauchemars suite à un traumatisme ?

Les cauchemars qui font suite à un traumatisme se caractérisent souvent par des éléments semblables à ceux vécus pendant l’évènement traumatique. Par exemple, une personne ayant survécu à l’ouragan Katrina rêvera de vents violents ou d’inondations. Dans son cauchemar, elle peut essayer de fuir les inondations ou se retrouver dans un abri où elle ne se sent pas en sécurité. Un survivant de vol à main armé peut rêver du voleur ou de se voir menacer avec une arme à feu.

Les cauchemars qui font suite à un traumatisme ne sont pas tous une copie de l’évènement traumatique. Environ la moitié des personnes qui font des cauchemars après un traumatisme revivent la scène dans leurs rêves. Les personnes atteintes de TSPT ont plus de risques de faire des rêves qui sont une reproduction exacte de la scène traumatique que les survivants non atteints de ce trouble.

Les recherches ont démontré que les cauchemars post-traumatiques sont, dans une certaine mesure, différents des cauchemars habituels. Les cauchemars post-traumatiques peuvent survenir plus tôt pendant la nuit et à différents cycles du sommeil. Les personnes atteintes de TSPT auront des cauchemars accompagnés de mouvements corporels. 

Les cauchemars et les différences culturelles

Les cauchemars peuvent être perçus différemment en fonction des cultures. Dans certaines cultures, les cauchemars signifient que le rêveur est exposé à un mal physique ou spirituel. Dans d’autres, ils sont considérés comme des rêves pouvant prédire l’avenir ou comme des messages transmis par les esprits. Ces croyances peuvent mener ce type de rêveurs à remédier à certaines pratiques visant à se protéger.

Existe-il des traitements efficaces pour les personnes ayant des cauchemars post-traumatiques ?

Les traitements habituels du TSPT parviennent souvent à atténuer ce symptôme. Si les cauchemars persistent, il existe des traitements qui peuvent diminuer leur fréquence.

Il existe un traitement connu sous le nom de Thérapie par répétition d’imagerie mentale (IRT). Durant les séances, la personne souffrant des cauchemars imagine, pendant son état d’éveil, une fin différente à ses mauvais rêves, de telle sorte qu’elle n’en soit plus affectée. Ensuite, le patient repasse plusieurs fois dans sa tête les images de son nouveau rêve en imaginant une fin non angoissante. Selon plusieurs études, ce type de traitement peut diminuer la fréquence des cauchemars.

Les traitements contre l’apnée du sommeil peuvent aussi diminuer la fréquence des cauchemars post-traumatiques. Des apnées du sommeil sévères ont été constatées parmi les survivants de traumatismes. Lors d’une étude, les patients bénéficiant d’un traitement visant à améliorer leur respiration durant le sommeil n’ont plus vécu de cauchemars violents et angoissants.

Il existe peu de recherches sur l’utilisation de médicaments visant à traiter les cauchemars post-traumatiques. Le médicament le plus prometteur est la prazosine. Deux études ont découvert que la prazosine réduit la fréquence des cauchemars. Plus de recherches sur la prazosine sont en cours actuellement.

Traduction de courtoisie par Fayza depuis MedicineNet

10 symptômes physiques inattendus du TSPT

Le cortisol est un élément essentiel dans notre corps puisqu’il transforme les protéines en énergie – c’est ce qui nous fait sortir du lit le matin, mais il est également utilisé par notre corps pour ajuster les effets de l’insuline et maintenir les taux de sucre, ainsi que pour réguler le système immunitaire et la tension artérielle.

Produit dans le cortex surrénal, le cortisol joue un rôle important puisqu’il aide le corps à réagir au stress en interrompant certaines de ses fonctions, telles que la reproduction ou encore le système immunitaire, dans le but de permettre au corps d’utiliser toute son énergie pour affronter ce stress. Les actions du cortisol sont généralement brèves puisqu’elles sont seulement destinées à traiter les facteurs de stress.

Malheureusement, à cause du TSPT, les facteurs de stress subsistent, ainsi que les niveaux perturbés de cortisol. Les victimes de TSPT ont quasiment toutes des niveaux de cortisol modifiés qui peuvent se montrer élevés chez certains, et bas chez d’autres.

A long terme, s’exposer à ces hormones peut engendrer des problèmes inattendus et contraignants.

Votre peau peut marquer plus facilement

Face au stress, votre organisme puise l’eau présente dans les couches extérieures de votre peau, afin de rester hydraté en cas de besoin. Cela peut réduire la capacité de votre peau à se régénérer. Mais ça peut également être la raison pour laquelle votre peau est très sèche.

Vous pouvez souffrir de bourdonnements dans les oreilles

Des IRM réalisées dans le cadre d’une étude à l’Institut Karolisnka en Suède ont montré que le système limbique du cerveau entre en suractivité lorsque vous souffrez de sifflements dans les oreilles – il s’agit des mêmes éléments structuraux du cerveaux qui aident à réguler le stress et qui, chez les victimes de TSPT, se sont révélés être touchés.

Habituellement, l’oreille transmet un flux d’impulsions nerveuses au cerveau qui sont reçus sous la forme de son. Les facteurs de stress, causés par le TSPT, peuvent déclencher un flux anormal d’impulsions dans les oreilles que le cerveau va interpréter comme étant un bourdonnement.

Vous pouvez prendre du poids – en particulier dans la région abdominale

Le cortisol influence directement le stockage des graisses, ainsi que la prise de poids, chez les personnes qui souffrent de stress. Un taux de cortisol élevé peut conduire à une alimentation excessive, des envies d’aliments gras et sucrés et un déplacement des graisses dans la région de l’estomac (graisse viscérale). En effet, les cellules graisseuses dans l’estomac ont quatre fois plus de récepteurs de cortisol que les autres. Après avoir commencé à aller à la salle de sport, une personne atteinte de TSPT a indiqué : ‘En raison de ma maladie j’étais autorisé à m’absenter de mon travail et j’allais à la salle de sport quasiment tous les jours (ce qui ne me ressemble pas) – en 4 mois j’ai perdu moins d’un kilo – perdre du poids était presque impossible.’

Votre digestion peut être perturbée

Le TSPT peut entraîner une production de corticolibérine (de l’anglais corticotropin-releasing factor – CRF) qui peut avoir des conséquences importantes sur vos fonctions intestinales – on suppose ainsi que, comme chez les animaux, si vous éliminez l’excès de poids de votre corps, vous pouvez échapper à toute situation dangereuse plus rapidement.

Le cortisol peut aussi servir d’anti-diurétique et inciter le corps à retenir le sodium, ce qui augmente la pression artérielle, diminue le flux sanguin vers certains de nos organes, et entraîne de la rétention hydrosodée.

De plus, le cortisol peut causer des ballonnements, des gaz, des indigestions, des brûlures d’estomac, des reflux acides et autres troubles d’intestin irritable.

Un excès de cortisol peut éroder la paroi de votre tube digestif et provoquer une inflammation, et peut également vous empêcher de digérer les aliments correctement.

Vous pouvez souffrir de maux et de douleurs

A long terme, des niveaux de cortisol élevés, causés par le TSPT, peuvent appauvrir vos glandes surrénales qui, à leur tour, peuvent augmenter les taux de prolactine et donc ainsi votre sensibilité à la douleur. Le stress et l’hypervigilance, qui sont souvent les conséquences du TSPT, peuvent aussi augmenter la tension que vous exercez dans vos muscles et sur vos articulations en général. Une victime de TSPT a témoigné, ‘Je me levais le matin et mes poignets et mes chevilles me faisaient terriblement souffrir – je dormais de façon tellement tendue, enroulé sur moi-même, que mes articulations ne pouvaient pas tenir le coup’.

Il peut être très difficile d’augmenter votre masse musculaire (et toute prise de masse musculaire est rapidement perdue)

Le cortisol restreint l’absorption des acides aminés dans les cellules musculaires, ce qui rend la prise de masse musculaire quasiment impossible. Si vous parvenez toutefois à prendre de la masse musculaire, ou que vous en aviez déjà prise auparavant, vous pourriez tout perdre en quelques jours. Cela peut alors vous pousser à vous surentraîner, ce qui génère du stress qui va, quant à lui, entraîner une plus grande production de cortisol et d’adrénaline, perturbant l’émission d’hormones de croissance, et ainsi réduire la prise de masse musculaire et ralentir la récupération ! C’est un véritable cercle vicieux.

Vous pouvez avoir les mains et les pieds gelés

Durant la période ‘combat – fuite – paralysie’ (qui décrit la réponse des animaux face au stress) très fréquente chez les victimes de TSPT, le sang est détourné des extrémités pour irriguer les organes les plus importants et ceux dont le corps a besoin pour protéger le cœur et autres organes vitaux. Cette perturbation peut entraîner une mauvaise circulation sanguine au niveau de vos mains et de vos pieds, et vous donnera l’impression qu’ils sont gelés. Une personne souffrant de TSPT qui a remarqué cela a indiqué ‘Parfois, mes doigts de pieds devenaient tout blancs – on aurait dit qu’ils étaient prêts à tomber – il n’y avait quasiment plus de sang qui circulait.’

Vous pouvez souffrir de problèmes de peau (ou une aggravation de votre condition)

Puisque l’excès de cortisol causé par le TSPT afflue dans votre réseau sanguin, cela affaiblit votre système de défense et rend votre peau vulnérable aux savons et lotions qui pourraient provoquer de l’eczéma, des irritations ou autres sensibilités cutanées et allergies.

Vous pourriez remarquer que vous baillez plus souvent

Le TSPT peut souvent engendrer une sudation due à l’anxiété, et lorsque le cerveau surchauffe le fait de bailler peut l’aider à refroidir. De plus, l’anxiété causée par le TSPT peut accélérer votre respiration et donner l’impression à votre cerveau que vous manquez d’air, ce qui entraîne de grandes inspirations lorsque vous baillez.

Vos allergies pourraient s’aggraver

Presque 60% de votre système immunitaire se trouve dans votre système digestif. Si votre appareil digestif est irrité à cause de taux de cortisol élevés, vos fonctions immunitaires pourraient être gravement affectées. Une étude menée par Université d’Etat de l’Ohio a en effet montré que l’augmentation des allergies pouvait en être la conséquence. La fondatrice de ‘PTSD UK’, Jacqui Suttie, a elle-même développé une allergie aux produits laitiers à une période où elle souffrait le plus de TSPT ; elle indique ‘c’était évidemment quelque chose que j’avais toujours eu en moi, mais pas assez sérieux pour se manifester. Lors des pires moments de ma vie causés par le TSPT, je ne pouvais consommer de produits laitiers sans souffrir de réactions allergiques’.

SOURCES: ShapeEnkivillageBreaking Muscle, The Relationship between Traumatic Stress, PTSD and Cortisol By Eileen Delaney, PhD, Naval Center for Combat & Operational Stress Control, PreventionDaily MailIndependentNatratechBritish Clinic,

Traduction de courtoisie par J.S depuis PTSD UK