Revue systématique: les effets à long terme des violences sexuelles sur mineur

Résumé

Contexte

Bien que de nombreuses méta-analyses aient examiné le lien entre les violences sexuelles sur mineur et les effets qui en résultent, le cadre, la validité, et la qualité de cette évidence n’a pas été examinée de manière exhaustive. Notre objectif a été d’examiner les méta-analyses existantes sur un vaste éventail d’effets psychiatriques, psychosociaux et physiques à long terme résultant de violences sexuelles pendant l’enfance, et d’évaluer la qualité de la documentation disponible.

Méthodes

Dans le cadre de la présente revue systématique, nous avons recherché quatre bases de données : PsycINFO, PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, et Global Health, depuis leur lancement jusqu’au 31 décembre 2018, pour identifier les méta-analyses d’études d’observation ayant examiné le lien entre les sévices sexuels sur mineur (avant l’âge de 18 ans) et leurs conséquences à long terme (après 18 ans). Nous avons comparé les rapports de cotes (RC) entre les différentes retombées. Nous avons également examiné les mesures de qualité, y compris l’hétérogénéité entre les études et l’existence de biais de publication. Cette étude est inscrite au registre PROSPERO, CRD42016049701.

Conclusions

Nous avons identifié 19 méta-analyses comprenant 559 études primaires réalisées auprès de 4 089 547 participants et couvrant 28 répercussions. Parmi ces 28 répercussions, 26 d’entre elles étaient associées à la violence sexuelle sur mineur : notamment six diagnostics psychiatriques adultes sur huit (les RC variaient de 2·2 [95% CI 1·8–2·8] à 3·3 [2·2–4·8]), toutes les conséquences psychosociales négatives étudiées (les RC variaient de 1·2 [1·1–1·4] à 3·4 [2·3–4·8]), et tous les problèmes de santé physique (les RC variaient de 1·4 [1·3–1·6] à 1·9 [1·4–2·8]). Le trouble de la conversion (RC 3·3 [95% CI 2·2–4·8]), les troubles de personnalité borderline (2·9 [2·5–3·3]), l’anxiété (2·7 [2·5–2·8]), et la dépression (2·7 [2·4–3·0]) faisaient partie des troubles psychiatriques les plus fortement associés aux sévices sexuels pendant l’enfance. Les revues systématiques de deux conséquences psychiatriques (le trouble de stress post-traumatique et la schizophrénie) et d’une répercussion psychosociale (l’abus de substances) ont répondu à des normes de qualité élevées.  La qualité des méta-analyses portant sur le trouble borderline et l’anxiété était basse, et plutôt modérée pour le trouble de la conversion. En acceptant la causalité, les fractions étiologiques du risque pour les répercussions allaient de 1·7% (95% CI 0·7–3·3) pour les relations sexuelles non protégées à 14·4% (8·8–19·9) pour le trouble de la conversion.

Interprétation

Même si les violences sexuelles sur mineur ont été associées à un vaste éventail de problèmes sanitaires et psychosociaux, seules les revues systématiques effectuées sur deux troubles psychiatriques (trouble de stress post-traumatique et schizophrénie) et un trouble psychosocial (l’abus de substances) étaient de qualité élevée. Des examens supplémentaires sont nécessaires pour établir si les interventions permettant d’atténuer le développement de certains troubles psychiatriques suite à des sévices sexuels pendant l’enfance doivent être priorisées. Des méta-analyses de meilleure qualité sur des répercussions spécifiques et des études plus empiriques sur la manière dont se développent ces troubles depuis l’enfance jusqu’à l’âge adulte sont nécessaires.

Introduction

La violence sexuelle sur mineur est une préoccupation majeure pour la santé publique mondiale et elle est associée à un vaste éventail de répercussions néfastes. La méta-analyse de 217 publications a rapporté une prévalence générale de 12% basée sur 331 échantillons indépendants comprenant environ 10 millions d’individus. Des études ont mis en évidence des liens entre les sévices sexuels sur mineur et de nombreuses répercussions sanitaires et psychosociales, y compris des problèmes psychosociaux, l’automutilation, des troubles psychiatriques, et des maladies de la santé physique telles que le sida et l’obésité.  Ces rapports ont soulevé d’importantes questions concernant l’ampleur de l’association de la violence sexuelle sur mineur à des répercussions à long terme à l’âge adulte, les effets relatifs des sévices sexuels sur enfants sur divers troubles, et la qualité de la base de recherche actuelle. Par exemple, il est possible que les violences sexuelles aient un effet à long terme plus important sur les problèmes psychiatriques que sur la santé physique car les symptômes chez les individus souffrant de troubles psychiatriques sont susceptibles d’être surdéclarés.

Les précédentes tentatives de synthèse d’un nombre important de revues méta-analytiques dans le domaine ont principalement pris en compte les répercussions sur la santé mentale ou une répercussion particulière, comme par exemple la dépression, les troubles de l’anxiété, le suicide et l’automutilation, ou l’abus de substances. La comparaison de ces revues a été difficile car leurs définitions de la violence sexuelle sur mineur différaient, elles incluaient des modèles d’étude de différents types, et les répercussions variaient du diagnostic aux indicateurs de morbidité auto-rapportés. De plus, il n’a pas été possible d’identifier des lacunes de recherche, et de déterminer les répercussions n’ayant pas été synthétisées ou s’il existe des effets différentiels des sévices sexuels subis pendant l’enfance sur les répercussions. En outre, ces revues ont souvent été basées sur des échantillons de petite taille et sur une documentation datant généralement d’une décennie, manquant de synthèse quantitative et d’évaluation qualitative. Nous avons souhaité résoudre ces limitations et fournir une vue d’ensemble sur l’importance et la validité des liens établis entre les sévices sexuels sur enfant et un large éventail de répercussions psychosociales, psychiatriques et physiques importantes à long terme. Notre objectif était de fournir une synthèse complète des effets de la violence sexuelle sur mineur sur la morbidité et l’incapacité à l’âge adulte, qui pourrait ensuite aider à identifier des cibles pour les interventions cliniques et politiques.

Méthodes

Stratégie de recherche et critère d’éligibilité

Nous avons mené une revue systématique au cours de laquelle les informations issues des méta-analyses d’études existantes sur les répercussions de la violence sexuelle sur mineur ont été systématiquement collectées et évaluées. Nous avons fait des recherches de titres et de résumés à partir de mots-clés dans quatre bases de données numériques importantes : PsycINFO, PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, et Global Health pour trouver des documents publiés depuis le lancement de ces bases de données jusqu’au 31 décembre 2018, sans restriction linguistique. Ces bases de données comprenaient des extraits de dissertation, et notre recherche comprenait aussi des études parallèles non publiées. Les mêmes mots-clés ont été utilisés sur chaque base de données pour faire des recherches sur la violence sexuelle (“sexual abuse” OU “sexual assault” OU “sexual trauma” OU “sexual crime” OU “rape” OU “incest” OU “molestation” OU “victim*” OU “maltreatment”), l’enfance (“child*” OU “youth” OU “adolescent” OU “young” OU “teen*”[SE1] ), et les méta-analyses (“meta-analy*” OU “meta-regression” OU “metasynthesis”)[SE2] . Pour pouvoir inclure le maximum d’études éligibles ayant examiné les répercussions des violences sexuelles sur mineur, nous n’avons pas établi de limite sur la répercussion dans la recherche primaire systématique.

Nous avons fait une recherche secondaire dans PsycINFO sur les dix plus gros risques d’années de vie perdues et vécues avec une incapacité résultant de ces violences pendant l’enfance (AVCI, Année de vie ajustée sur l’incapacité, ou DALY en anglais), ainsi que sur les dix AVCI les plus importantes en termes de santé mentale et comportementale. Les références d’autres revues systématiques sur les répercussions des sévices sexuels sur enfant ont été recherchées manuellement. Nous avons également consulté les liens auxquels se rapportaient des citations pour compléter notre recherche. Les critères d’inclusion comprenaient les méta-analyses avec des données finales relatives aux violences sexuelles sur mineur, sans regroupement avec d’autres formes de violences ; dans lesquelles la plupart des répercussions étaient chez les adultes (l’âge moyen du participant au moment où les répercussions ont été mesurées était supérieur à 18 ans pour plus de 70% des études primaires comprises) ; dans lesquelles la majorité des participants étaient mineurs au moment des actes de violence (l’âge moyen du participant au moment de l’acte de violence était inférieur à 18 ans pour plus de 70% des études primaires incluses) ; et qui fournissaient des tailles d’effet quantitatives pour les répercussions sanitaires ou psychosociales (ex : rapport de cote, le r de Pearson, ou le d de Cohen). 

Lorsque plus d’une méta-analyse rapportait des données sur le même type de répercussion, la revue la plus récente qui répondait à l’ensemble des critères d’inclusion était sélectionnée, et les méta-analyses plus anciennes étaient exclues pour éviter toute duplication d’échantillons. Lorsque deux méta-analyses ou plus rapportaient des données sur le même type de répercussion et avaient été publiées la même année, la méta-analyse comprenant le plus grand nombre d’études primaires était sélectionnée, et les autres étaient exclues. Une étude n’était pas disponible (et l’auteur n’a pas pu être contacté). En outre, nous avons exclus toute étude ne rapportant que la prévalence des violences sexuelles sur mineur dans un échantillon sélectionné en fonction d’un certain type de répercussion (ex : sans abri).

La recherche dans son contexte

Preuves existant avant cette étude

Nous avons effectué des recherches dans PsycINFO, PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, et Global Health pour trouver des documents publiés depuis le lancement de ces bases de données jusqu’au 31 décembre 2018, sans restriction linguistique. Nous avons utilités les termes de recherche suivants : (“sexual abuse” OU “sexual assault” OU “sexual trauma” OU “sexual crime” OU “rape” OU “incest” OU “molestation” OU “victim*” OU “maltreatment”), ET (“child*” OU “youth” OU “adolescent” OU “young” OU “teen*”), ET (“meta-analy*” OU “meta-regression” OU “meta-synthesis”).[SE3]  Nous avons identifié six revues systématiques qui prenaient essentiellement en compte les répercussions sur la santé mentale (telles que l’anxiété ou la dépression) ou un type de répercussion en particulier (tel que le suicide), publiées il y a plus de cinq ans et manquant de synthèse quantitative et d’évaluation qualitative, et qui étaient surtout basées sur des échantillons de petite taille.

Valeur ajoutée de cette étude

Cette revue systématique est une synthèse des preuves méta-analytiques sur le lien entre les violences sexuelles sur mineur et un ensemble de répercussions diverses. Nous avons découvert que les sévices sexuels sur enfant étaient liés à un large éventail de diagnostics psychiatriques, de répercussions psychosociales néfastes, et de problèmes de santé physique.

Signification des preuves disponibles

Même s’il existe invariablement des liens forts entre la violence sexuelle sur mineur et de nombreuses répercussions psychosociales et sanitaires à long terme, la qualité de la recherche sous-jacente était limitée par des effets résultant d’études de petite taille, une signification excessive, et un niveau d’hétérogénéité élevé entre les études. Cependant, deux troubles psychiatriques (trouble de stress post-traumatique et schizophrénie) et un type de répercussion psychosociale (abus de substances) avaient une base factuelle de bonne qualité, et les preuves disponibles suggèrent que les interventions visant à atténuer l’abus de substances et le trouble de stress post-traumatique plus tard devraient être priorisées. Des lacunes évidentes dans la documentation examinée portaient sur les liens entre la violence sexuelle sur mineur et les troubles bipolaires, et l’absence de domicile.

Étant donné que la collecte de données a donné lieu a des statistiques de taille d’effet pour presque 100 types de répercussions différents, ils ont été systématiquement réduits en utilisant le critère suivant : pour les répercussions sur la santé, des diagnostics spécifiques (ex : schizophrénie et fibromyalgie) et les symptômes liés (ex : psychose et douleur) étaient inclus, mais les sous-catégories du diagnostic (ex : phobie sociale en tant que sous-catégorie de l’anxiété, et l’anorexie nerveuse en tant que sous-type des troubles de l’alimentation) et d’autres symptômes (ex : symptômes cardio-pulmonaires et douleur pelvienne chronique) étaient exclus. Parmi les répercussions psychosociales, les 10 répercussions comprenant le nombre d’études primaires le plus important (de sept à 45 études primaires) ont été incluses (ex : revictimisation sexuelle à l’âge adulte et abus de substances), alors que les répercussions comprenant moins d’études primaires (de deux à six études primaires) ont été exclues (ex : relation anale non protégée récente, délinquance sexuelle en ligne par rapport à la délinquance sexuelle hors ligne, l’estime de soi et l’hostilité). Nous avons dénoté une duplication des participants entre l’anxiété et la symptomatologie de l’anxiété, et entre la dépression et la symptomatologie dépressive. Par conséquent, la véritable taille des échantillons pourrait être légèrement inférieure. Étant donné que le rapport des cotes (RC) pour les troubles du sommeil (16·2 [95% CI 2·1–126·8]) était issu d’une seule étude primaire et qu’elle avait un intervalle de confiance (CI) de 95%, ces données ont été exclues en tant que cas particulier. Le nombre minimal d’études primaires dans les revues méta-analytique éligibles était fixé à trois.

L’extraction de données a été réalisée en suivant une formule d’extraction de données prédéfinie. Les tailles des effets ont été extraites des modèles les plus parcimonieux car toutes les études ne fournissaient pas de tailles d’effet ajustées. Les sources d’hétérogénéité, lorsqu’elles étaient examinées, ont été rapportées. Le tri initial des inclusions et des exclusions des études a été réalisé par HPH. Une deuxième entreprise indépendante (SG) a été impliquée dans l’extraction des tailles d’effet. Lorsqu’il y avait une incertitude quant à l’inclusion et l’exclusion de certaines études et sur l’extraction de données, RY et SF ont été consultées et tous conflits résolus par des discussions entre HPH, RY et SF. Le protocole d’étude était inscrit au registre PROSPERO, CRD42016049701.

Résultats

La recherche manuelle et la recherche initiale des bases de données ont permis de récolter 1372 articles. Nous avons identifié 19 méta-analyses éligibles comprenant 4 089 547 participants, 559 études primaires et portant sur 28 répercussions. L’ensemble des méta-analyses avaient été publiées entre 1996 et 2018, et les études primaires incluses dans ces méta-analyses dataient de 1971 à 2017. Le nombre d’études primaires utilisées pour chaque méta-analyse était compris entre 3 et 62, et le nombre de participants comprenaient de 140 à plus de 3 millions d’individus. Les répercussions incluses dans les méta-analyses éligibles ont été réparties entre les répercussions psychosociales, psychiatriques, et physiques. La violence sexuelle sur mineur a été associée à 26 répercussions particulières sur 28.

Les rapports de cotes étaient principalement compris entre 2·2 (95% CI 1·8–2·8) et 3·3 (2·2–4·8) pour les problèmes psychiatriques, entre 1·2 (1·1–1·4) et 3·4 (2·3–4·8) pour les conséquences psychosociales, et entre 1·4 (1·3–1·6) et 1·9 (1·4–2·8) pour les répercussions sur la santé physique.

La violence sexuelle sur mineur a été associée à un rapport de cote faible (autrement dit, inférieur à 1·7) pour 7 répercussions et un rapport de cote moyen (autrement dit, 1·7–3·5) pour 21 répercussions. Elle n’a été associée à aucun rapport de cote élevé (autrement dite supérieur à 3·5) pour aucune répercussion. Les conséquences présentant une forte association avec les sévices sexuels subis pendant l’enfance comprenaient la délinquance sexuelle plutôt que de la délinquance non sexuelle (OR 3·4 [95% CI 2·3–4·8]), le trouble de la conversion (3·3 [2·2–4·8]), le trouble de la personnalité borderline (2·9 [2·5–3·3]), l’anxiété (2·7 [2·5–2·8]), et la dépression (2·7 [2·4–3·0]).

Les fractions étiologiques étaient comprises entre 1·7% (95% CI 0·7–3·3) pour les relations sexuelles non protégées et 14·4% (8·8–19·9) pour le trouble de la conversion. La fraction étiologique la plus élevée était de 14·7% (9·6–19·9) pour les délinquances sexuelles par rapport aux délinquances non sexuelles. Cependant, ces chiffres sont sûrement surévalués étant donné que les fractions étiologiques ont été calculées à partir de données sans ajustement pour les variables de confusion.

Pour la moitié des études proposant des données suffisantes, 95% des intervalles de prédiction comprenait un rapport de cote égal à 1. Plus de la moitié montraient une signification exagérée, plus d’un cinquième présentaient des effets issus d’études de petite taille, et plus d’un tiers avait un niveau d’hétérogénéité élevé.

De plus, les revues systématiques de 15 répercussions sur 28 ont obtenu de faibles scores avec l’outil d’évaluation AMSTAR. Les revues systématiques de deux répercussions (le trouble de stress post-traumatique et l’abus de substances) ont obtenu des scores de qualité supérieurs (score de 5 sur 5), une autre (la schizophrénie) a obtenu un score de 4 sur 5. La qualité des méta-analyses sur le trouble de la personnalité borderline et l’anxiété était faible (score de 1 sur 5), et modérée (score de 3 sur 5) pour le trouble de la conversion et la délinquance sexuelle par rapport à la délinquance non sexuelle.

Pour les répercussions ayant bénéficié de scores qualitatifs élevés, nous avons examiné les taux absolus rapportés dans les études primaires. Des études de cohortes longitudinales ont notamment rapporté que, parmi les individus ayant subi des violences sexuelles pendant l’enfance, 503 personnes sur 1809 (autrement dit 28%) souffrent d’un abus de substances, et 36 personnes sur 96 (soit 38%) souffrent du trouble de stress post-traumatique.

Parmi les revues systématiques incluses, un faible nombre d’études ont exploré les sources d’hétérogénéité parmi les études primaires. Aucune différence n’a été trouvée sur l’effet des sévices sexuels pendant l’enfance par âge sur le trouble de la conversion, la fibromyalgie, et les troubles de la personnalité borderline, par sexe sur la dépression, par concept d’étude sur l’obésité et la psychose, et par ajustement des variables de confusion telle la comorbidité psychiatrique sur l’obésité et les troubles de l’alimentation. Cependant, le risque de sida était supérieur chez les individus ayant subi des violences sexuelles à un stade d’adolescence plus tardif. En outre, les effets de violence sexuelle sur mineur sur l’obésité étaient atténués après ajustement pour la dépression existante, et le risque d’anxiété était plus élevé chez les femmes que chez les hommes.

Discussion

Dans cette revue systématique portant sur 28 répercussions à long terme de la violence sexuelle sur mineur, nous avons résumé les résultats de 19 méta-analyses, comprenant plus de 4 millions de participants dans le cadre de plus de 500 études primaires. La violence sexuelle sur mineur a été associée à 26 répercussions examinées parmi 28, y compris un ensemble varié de problèmes psychosociaux, psychiatriques et physiques. Parmi ces 26 répercussions associées de manière significative aux sévices sexuels pendant l’enfance, seules deux d’entre elles étaient basées sur des revues systématiques bénéficiant de scores d’évaluation qualitative élevés : l’abus de substances et le trouble de stress post-traumatique.

Nos conclusions soulignent le besoin de mieux comprendre les mécanismes sous-jacents à l’association des violences sexuelles sur mineur à des répercussions à long terme. Des recherches en cours mettent en évidence des mécanismes biologiques qui font que les violences vécues pendant l’enfance augmenteraient le risque de pathologie ou de maladie physique, par l’intermédiaire notamment de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (axe HHS) ou de l’inflammation.  Des mécanismes psychosociaux, tels que des comportements sexuels risqués et une image corporelle déformée, pourraient également expliquer certains troubles. Par exemple, les sévices sexuels vécus pendant l’enfance sont associés à des comportements sexuels risqués favorisant l’exposition au sida.63 L’association de la violence sexuelle sur mineur à des problèmes de santé physique pourrait aussi être partiellement expliquée par des facteurs psychiatriques intermédiaires. Par exemple, l’effet des violences sexuelles sur l’obésité pourrait être dû à de la dépression ou à certains troubles de l’alimentation. La violence sexuelle sur mineur est une variable importante concernant la dépression au cours du cycle de la vie et la dépression est prospectivement liée à l’obésité ; cependant, il est aussi possible que les effets de la violence sexuelle pendant l’enfance sur la dépression et les troubles de l’alimentation soient déclenchés par l’obésité.

Notre revue a mis en évidence des lacunes de recherche. Le travail primaire devrait tirer parti des mesures relatives à la violence sexuelle sur mineur préalablement collectées pour minimiser les classifications erronées et réduire les erreurs systématiques. À l’avenir, la recherche devrait aussi adopter des modèles plus complets qui prennent en compte les confusions (ex : autres formes d’abus), utiliser des concepts et des analyses plus robustes (ex : études potentielles) pour examiner l’inférence causale, et explorer la source d’hétérogénéité pour identifier les facteurs de protection et de risque. Les méta-analyses devraient garantir une présentation des données plus juste et systématique, et elles devraient suivre des directives consensuelles pour faciliter la réplicabilité. En outre, nous n’avons trouvé aucune méta-analyse sur le trouble bipolaire, pour lequel il a été prouvé que les répercussions cliniques étaient pires lorsqu’il était associé à la maltraitance pendant l’enfance, à des troubles obsessionnels compulsifs, ou à l’absence de domicile.

Nos résultats soulignent le besoin d’interventions efficaces. Jusqu’à présent, la recherche sur la prévention primaire des violences sexuelles sur enfant s’est principalement concentrée sur les interventions en milieu scolaire et sur l’éducation parentale à la maison. Des preuves démontrent que les programmes en milieu scolaire visant à aider les enfants à reconnaître et à signaler les sévices sexuels améliorent le savoir et les comportements protecteurs des enfants ; ils ne sont toutefois pas développés pour empêcher les répercussions néfastes issues de violences sexuelles. Un corps de recherche croissant suggère aussi que les visites à domicile en période pré ou post-natale et les programmes d’éducation parentale promouvant la reconnaissance de la violence sexuelle sur mineur et les premiers symptômes de troubles néfastes pourraient empêcher ou réduire les risques de maltraitance chez l’enfant en général. En outre, les médecins pourraient jouer un rôle en identifiant les victimes de violence sexuelle sur mineur, en déterminant le besoin de signaler ce type de violence aux autorités de protection appropriées, et en coordonnant les soins avec d’autres professionnels de la santé pour éviter des répercussions néfastes à long terme. 

La recherche a également mis en évidence l’efficacité des interventions sur le trouble de stress post-traumatique chez les individus victimes de violence sexuelle pendant l’enfance, ainsi que sur la dépression. Pour être plus spécifique, la recherche sur différentes modalités de traitement des victimes de violence sexuelle pendant l’enfance fournit des arguments en faveur d’interventions cognitivo-comportementales, et souligne en particulier l’efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale axée sur le traumatisme pour les jeunes souffrant de trouble de stress post-traumatique, d’anxiété, ou présentant des symptômes dépressifs, et ayant été victimes de sévices sexuels. Cependant, la recherche sur les traitements contre d’autres répercussions rapportées, en particulier l’abus de substances et la revictimisation, chez les individus victimes de violences sexuelles, est nécessaire. Un autre domaine de recherche devrait viser à améliorer le passage d’interventions efficaces en politique et pratique, telles que la mise en place de programmes communautaires pour répondre aux sévices sexuels. D’autre part, pour éviter les psychopathologies et d’autres répercussions, il est nécessaire de faire davantage de recherche sur les mécanismes de développement.

Les conclusions comparant la délinquance sexuelle par rapport à la délinquance non sexuelle ne signifient pas que le risque de délinquance est plus élevé au sein de cette population – elles veulent plutôt dire que si un individu a commis un crime, alors les chances qu’il/elle devienne un délinquant sexuel sont accrues. Par opposition, des taux indicatifs absolus sur deux répercussions psychiatriques possédant de bons scores qualitatifs étaient élevés : 28% pour l’abus de substances et 38% pour le trouble de stress post-traumatique, ce qui suggère que les interventions sur ces deux répercussions devraient être priorisées.

Les points forts de cette revue systématique comprennent le contrôle des mesures quantitatives de la recherche et la vérification de la qualité des résultats, pour ainsi pouvoir comparer les conclusions concernant diverses répercussions, et le discernement des conclusions de recherche de qualité élevée et de qualité moindre. Autre point fort : l’inclusion d’un large éventail de répercussions psychosociales, psychiatriques et physiques, étant donné qu’un grand nombre de méta-analyses précédentes portaient sur une répercussion en particulier ou un petit groupe de répercussions. En outre, l’ordre temporel entre le paramètre de prévision et le type de répercussion en question (c’est-à-dire la violence sexuelle sur enfant ayant lieu avant 18 ans et la mesure des répercussions après 18 ans) faisait partie des critères d’inclusion, réduisant ainsi le risque de combiner des effets à court terme des violences sur enfant avec les troubles qui se développent à l’âge adulte.

Plusieurs limitations doivent toutefois être notées. Tout d’abord, seul un nombre réduit de revues systématiques explorait les sources d’hétérogénéité parmi les études primaires par âge et concept d’étude. D’autres facteurs, y compris les caractéristiques familiales (facteurs protecteurs tel qu’un environnement familial stable et des relations basées sur le soutien), les caractéristiques des violences, ou les recoupements avec d’autres types de violences sur mineur, pourraient modérer ou mitiger l’association des violences sexuelles aux conséquences plus tard, et donc le fait de ne pas les prendre en compte pourrait mener à une surestimation des tailles d’effet. De futures études portant sur ces facteurs de confusion sont nécessaires pour estimer de manière plus précise le lien entre les sévices sexuels pendant l’enfance et les conséquences à l’âge adulte, en se servant notamment de concepts basés sur la famille. De plus, la collecte d’informations plus détaillés sur la nature de la violence pourrait aider à démêler les effets entre les différents types d’agression. Ensuite, les études primaires incluses dans les méta-analyses étaient souvent basées sur le rappel rétrospectif de violences sexuelles subis pendant l’enfance par des adultes, et les rapports rétrospectifs sont des variables de moins bonne qualité pour pouvoir mesurer la violence sexuelle sur mineur. Par conséquent, la recherche future avec de nouveaux concepts est nécessaire. Mis-à-part la mise en place de questionnaires qui pourraient être administrés auprès de victimes à différents stades de leur vie, il pourrait aussi être possible d’utiliser un ensemble de données basées sur des registres et liées les unes aux autres dans lesquelles la victimisation liée aux sévices sexuels et les répercussions sur la santé physique et mentale sont enregistrées de manière longitudinale.  Les données officielles du registre permettraient de réduire le biais de publication concernant la violence sexuelle et permettraient l’étude possible de son lien avec des troubles qui apparaîtraient plus tard chez l’adulte. D’autre part, la concomitance des sévices sexuels sur mineur avec d’autres formes d’agression est élevée, engendrant des conséquences psychosociales sanitaires encore plus graves. Cependant, en raison de données insuffisantes, nous n’avons pas pu prendre en compte les effets d’autres formes de violence dans la présente revue systématique. Enfin, nos analyses ont démontré que les conclusions actuelles concernant le lien entre la violence sexuelle et les répercussions sur la santé sont incohérentes puisque les études offrant des résultats substantiels avaient plus de chance d’être publiées que celles qui ne donnaient lieu qu’à des résultats sans grande signification. Il est nécessaire de continuer à faire de la recherche pour identifier les facteurs de contribution et réduire le biais de publication envers les études ne tirant pas de conclusions significatives.

Cette revue systématique a découvert que la violence sexuelle sur mineur est associée à des risques élevés de problèmes psychosociaux, psychiatriques et physiques à long terme. Il existe notamment des données probantes de qualité concernant le lien entre la violence sexuelle sur mineur et deux troubles psychiatriques (la schizophrénie et le trouble de stress post-traumatique) et une répercussion psychosociale (l’abus de substances). Étant donné que les risques relatifs et les taux absolus pour certaines répercussions apparues à la suite de violences sexuelles subies pendant l’enfance ont tous deux démontré qu’ils étaient supérieurs, cette revue suggère de prioriser les interventions qui réduisent le développement de ces répercussions dont la base factuelle est de bonne qualité. Il existe des lacunes notables notamment concernant le besoin de méta-analyses évaluant les répercussions pour lesquelles la documentation actuelle est de faible qualité, et de revues sur les conséquences (trouble bipolaire, trouble obsessif compulsif, et absence de domicile) qui ne présentent actuellement pas de revue systématique. En outre, pour clarifier les voies de développement des sévices sexuels vers des problèmes sanitaires et psychosociaux, plus d’études empiriques sont nécessaires, ainsi que des travaux de recherche sur les traitements chez les individus victimes de violence sexuelle pendant l’enfance.

Contributeurs

SF et HPH ont conçu cette étude ; HPH a extrait les données et réalisé l’analyse statistique ; RY a contribué à l’extraction et à l’interprétation des données. HPH et RY ont rédigé la version préliminaire du manuscrit ; HPH, SF, RY, et AD ont contribué à la révision du manuscrit ; et SF s’est occupé de la supervision globale.

Déclaration de conflits d’intérêts

Nous déclarons n’avoir aucun conflit d’intérêts.

Remerciements

RY bénéficie du soutien du programme Rubicon offert par l’organisation nééerlandaise de la recherche (Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek) (numéro de bourse : 446-15-002). AD reçoit le financement du UK National Institute for Health Research Biomedical Research Centre at South London and Maudsley NHS Foundation Trust et de l’université de King’s College London (Royaume-Uni), le UK Medical Research Council (numéro de bourse P005918), le UK Economic and Social Research Council, et le UK National Society for Prevention of Cruelty to Children (NSPCC). SF est finance par Wellcome Trust Senior Research Fellowship (numéro de bourse 202836/Z/16/Z). Nous remercions Sharon Gil qui a été la deuxième personne en charge de l’extraction des données relatives aux tailles d’effet. Nous remercions Shaoling Zhong qui a vérifié que les articles issus de notre recherche pour les inclusions et les exclusions.

Nous remercions les auteurs suivants pour avoir accepté de partager les copies de leurs articles ou leurs données avec nous: Cesare Maffei (Université de Vita-Salute San Raffaele, Italie), Shane Lloyd, (Brown University, États-Unis), Carlo Faravelli (Universita di Firenze, Italie), Valdo Ricca (Universita di Firenze, Italie), Brenda Miller (Pacific Institute for Research and Evaluation, États-Unis), Yue Wang (Liaoning Cancer Hospital and Institute, Chine), David Klonsky (University of British Columbia, Canada), Kimberly Arriola (Emory University, États-Unis), et Winfried Hauser (Technical University Munich, Allemagne).

Helen P Hailes*, Rongqin Yu*, Andrea Danese, Seena Fazel

*Ont contribué de manière égale

Article extrait de Lancet Psychiatry 2019; 6: 830–39

Publié En ligne

Le 10 septembre 2019

http://dx.doi.org/10.1016/ S2215-0366(19)30286-X

Département de Psychiatrie, Université d’Oxford, Oxford, Royaume-Uni (H P Hailes MSc, R Yu PhD, Prof S Fazel M.D.);

Medical Research Council Social, Genetic and Developmental Psychiatry Centre and Department of Child and Adolescent Psychiatry, Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, King’s College de Londres, Londres, Royaume-Uni (Prof A Danese M.D.);

et

National and Specialist CAMHS Trauma and Anxiety Clinic, South London and Maudsley NHS Foundation Trust, Londres, Royaume-Uni (Prof A Danese)

Toute correspondence doit être adressée à:

Prof Seena Fazel, Department of Psychiatry, University of Oxford, Oxford OX3 7JX, Royaume-Uni seena.fazel@psych.ox.ac.uk


Traduction de courtoisie par Sonia Erraud depuis PubMed

Prendre soin de soi et la connexion anti-anxiété

La plupart des personnes ressentiront au cours de leur vie une certaine forme d’anxiété, due principalement à des facteurs conjoncturels. Pour de nombreuses personnes, la pratique de quelques routines simples pour prendre soin de soi peut contribuer à réduire l’anxiété et à construire une réponse saine qui réduit à terme ces sentiments désagréables.

Cela peut sembler bête, mais votre esprit et votre corps sont connectés de manière puissante et en maintenant vos réserves physiques, émotionnelles et mentales, vous pouvez en fait atténuer et gérer une partie de l’anxiété et de ses symptômes. En toute franchise, vous pouvez probablement admettre que lorsque vous êtes occupé et que vous jonglez avec de multiples priorités, l’une des premières choses à faire disparaître de la « liste des choses à faire » est de prendre soin de vous. Prendre soin de soi peut paraître comme une chose de plus à faire et est toujours repoussé plus loin dans la liste. En prenant le temps de faire de petits gestes d’auto-soins tout au long de la journée, vous serez plus équilibré mentalement et plus énergique – vous pourrez ainsi vous attaquer à toutes ces autres tâches « plus importantes » !

Essayez d’intégrer certains de ces conseils tout simples dans votre vie quotidienne et vous serez surpris de constater à quel point vous vous sentirez mieux !

  • Arrêtez de dire si souvent « oui ». Votre corps et votre esprit ont besoin d’un temps d’arrêt pour se détendre et retrouver leur énergie. Lorsque vous dites oui à chaque invitation ou demande, vous ajoutez de plus en plus de responsabilités et de tâches à votre « liste de choses à faire ». Avant d’accepter, prenez quelques minutes pour déterminer si les avantages de l’acceptation de cette invitation valent le stress et l’anxiété qu’elle peut provoquer. Vous avez le droit de refuser une invitation afin de passer un moment de calme et de détente à la maison.
  • Prenez le temps de réfléchir et d’exprimer votre gratitude. Lorsque vous êtes confronté à l’anxiété, vous avez tendance à vous concentrer uniquement sur les choses qui vous causent du stress et de l’inquiétude – vous pouvez ainsi souvent oublier les aspects positifs de votre journée. Prenez quelques minutes dans votre journée pour noter vos pensées. Chaque matin, écrivez 10 choses dont vous êtes reconnaissant, des choses positives dans votre vie. En vous concentrant sur ce que vous avez par rapport à ce que vous n’avez pas, vous pouvez faire évoluer votre état d’esprit et réduire le stress.
  • Faites de l’exercice régulièrement. Penser l’exercice comme un cadeau plutôt que comme une corvée est le secret pour en faire une habitude quotidienne. Prendre le temps chaque jour de faire régulièrement de l’exercice qui accélère votre rythme cardiaque et vous fait transpirer peut vous aider à réduire l’impact mental et physique de l’anxiété. Lorsque vous faites de l’exercice, votre corps libère des endorphines qui vous rendent plus heureux et peuvent avoir un effet calmant. Le yoga est également un moyen répandu pour faire face à l’anxiété, en combinant mouvements physiques, étirements et méditation.
  • Sortez. Le soleil émet de la vitamine D qui est une vitamine essentielle dont notre corps a besoin pour se sentir mieux et plus équilibré. On dit souvent que la nature a des propriétés curatives et que passer un peu de temps à l’extérieur peut aider à atténuer la mauvaise humeur ou à calmer les sentiments d’anxiété. Que vous préfériez la plage ou les bois, passer un peu de temps au soleil peut avoir un impact très positif sur votre humeur.
  • Méditez. La méditation et les exercices de respiration intentionnelle peuvent être un excellent moyen de stimuler votre réponse de relaxation. Il existe de nombreuses applications mobiles et vidéos en ligne qui peuvent vous apprendre comment calmer avec stratégie, votre corps et votre esprit tout en réduisant l’anxiété mentale.
  • Pratiquez une bonne hygiène de sommeil. Une bonne nuit de sommeil peut être difficile pour les personnes qui souffrent d’anxiété, il est donc essentiel de s’assurer que vous suivez une routine de sommeil. Cela veut dire avoir un cycle veille-sommeil régulier, s’hydrater avant de se coucher et réduire toute sollicitation extérieure (éteindre la télévision, fermer les stores et les rideaux et mettre le téléphone en mode silencieux). Vous voulez donner à votre cerveau le temps de se détendre avant d’aller au lit, donc limitez la caféine, l’alcool et le travail plusieurs heures avant de vous coucher.

Nous avons tous tendance à faire passer les autres en premier et nos propres besoins en dernier, mais prendre soin de soi est vital pour son bien-être et sa santé. Prendre soin de soi est loin d’être égoïste et complaisant. Si vous ne prenez pas soin de vous correctement, votre corps et votre esprit en pâtiront, ce qui les rendra plus vulnérables à un système immunitaire affaibli, nous rendant ainsi plus susceptibles de prendre du poids, d’attraper un rhume, de souffrir de problèmes de sommeil, d’hypertension, de problèmes cardiaques, etc.

Prenez soin de vous !

Traduit par courtoisie depuis NeuroScience

Comment le traumatisme se transmet-il de génération en génération ?

La transmission des traumatismes est-elle multigénérationnelle ? Les enfants des survivants d’exactions de masse sont-ils plus susceptibles de développer des troubles psychologiques ? Pour comprendre le processus des transmissions multigénérationnelles des traumatismes, Maria Armoudian s’entretient avec Andrei Novac et Yael Danieli sur l’impact du mode d’adaptation post-traumatique des survivants au regard de leurs enfants.

Andrei Novac est professeur clinique de psychiatrie à la faculté de médecine de l’université de Californie à Irvine, et directeur fondateur du programme sur le stress traumatique.

Yael Danieli est directrice du projet de groupe pour les survivants de l’Holocauste et leurs enfants. Elle est la coprésidente fondatrice du Réseau international des survivants de l’Holocauste et du génocide, et directrice fondatrice de la Société internationale pour l’étude du stress traumatique.

Cet entretien a été édité dans un souci de clarté et de longueur

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Maria Armoudian : Qu’est-ce que le traumatisme intergénérationnel exactement, Yael Danieli ?

Yael Danieli : En fait, nous parlons de l’héritage intergénérationnel des traumatismes. Nous entendons par là les héritages, bons et mauvais – ce n’est pas seulement mauvais – mais les héritages avec lesquels les enfants grandissent…

MA : Vous dites donc qu’ils ont adopté une façon particulière de faire face à la vie et aux traumatismes de la vie, basée sur ce que leurs parents ont fait lorsqu’ils étaient confrontés à un traumatisme très grave ?

YD : Les parents se sont adaptés à leur traumatisme du mieux qu’ils ont pu. Ils ont fait face à la situation de différentes manières. Comme je l’ai décrit dans nos recherches, ils ont fait face par exemple en adaptant un comportement de victime, ou un comportement de combat permanent, ou un comportement d’insensibilité au monde. Et les enfants ont grandi dans des foyers qui contenaient ce que j’appelle les  » modes d’adaptation  » des parents, et ils ont dû s’adapter eux-mêmes à leur propre environnement, à l’histoire de leurs parents et à la leur. C’est ce que j’appelle les  » impacts d’adaptation réparatrice « , où les enfants s’adaptent simplement à ce dans quoi ils sont mis au monde lorsqu’ils sont mis au monde. Par réparatrice, je veux souligner que la principale mission des enfants dans la vie, consciente ou non, est de réparer les parents, et eux-mêmes, du traumatisme vécu – c’est ce que j’entends quand je dis réparatrice. Ainsi, dans l’adaptation des enfants à leur propre vie après un traumatisme, après le traumatisme de leurs parents, ils développent des impacts d’adaptation réparatrice d’eux-mêmes. Aujourd’hui, les impacts sont d’une grande intensité si ils prennent le dessus sur leur vie. Les enfants souffrent beaucoup si les adaptations réparatrices sont plus directes, bien qu’ils ne connaissent pas forcément une vie pleine de souffrances et qu’ils puissent vivre une vie beaucoup moins difficile que celles dont les impacts sont importants.

MA : Pouvez-vous nous donner un exemple ?

YD : Un enfant, par exemple, à qui chaque tâche que vous proposez dit « Je ne peux pas, je ne peux pas ». Cela signifie que l’enfant ne se sent pas à la hauteur de la rencontre avec le monde et se rabaisse très souvent même s’il a toutes les capacités mais n’a pas le sentiment d’en être capable. Ils peuvent manquer de confiance en eux, ils peuvent vivre le monde comme un endroit très menaçant parce que leurs parents leur ont peut-être appris que le monde est un endroit dangereux et qu’il faut être vigilant tout le temps.

MA : Et c’est quelque chose que le parent ne dirait pas nécessairement. Alors, d’où cela vient-il ?

YD : En premier lieu, les parents le disent en racontant des histoires. Les parents peuvent également se comporter de la sorte si chaque coup à la porte devient effrayant, et l’enfant peut avoir fait l’expérience du comportement de ses parents, et pas seulement de leurs paroles. Le monde est un endroit effrayant et les gens disent même que les États-Unis sont un endroit où il fait peur de vivre. Mais même lorsqu’il est silencieux, le comportement peut véhiculer ce genre de peur ou bien il serait difficile pour les parents de laisser les enfants se séparer d’eux. Voici quelques exemples.

MA : Andrei Novac, comment voyez-vous cela ?

Andrei Novac : Juste pour me situer, dans mes premières années, c’était l’époque où je travaillais davantage avec Yael et où je m’intéressais beaucoup aux aspects biologiques de la transmission intergénérationnelle. Ce document fait référence à une certaine vulnérabilité spécifique des enfants de survivants, je n’ai pas été le premier à le signaler. Mais ce que nous savons, juste pour résumer un peu : il y a de nombreux aspects, il y a tout un continuum de ce que nous appelons la transmission intergénérationnelle, comme l’a dit Yael, l’héritage multigénérationnel de la transmission. Je me concentrerai brièvement sur ce que nous savons de la biologie de la transmission, puis sur mes recherches actuelles sur la mémoire implicite ou ce qu’on appelle la mémoire non déclarative.

Ainsi, les premiers travaux, qui se poursuivent aujourd’hui sur différents cerveaux, étudient la transmission intergénérationnelle dans différentes familles d’enfants victimes d’agressions sexuelles et dans de nombreux autres groupes. En gros, il y a une transmission transplacentaire dans le placenta des mères de divers produits chimiques, dont le cortisol. Il a été démontré que le niveau de cortisol est anormal chez les mères qui ont subi un traumatisme ou qui viennent d’un milieu traumatique ou qui souffrent de SSPT. Les enfants ont tendance à être hyperréactifs au cours des deux premières années, il semble donc y avoir une composante biologique à cela. En outre, une autre composante biologique a été l’épigénétique comportementale. Donc, si vous grandissez avec des parents qui vous traumatisent continuellement en raison d’une inconstance, d’un manque de soutien, une peur, il semble que quelque chose se passe dans le corps des enfants et il a maintenant été démontré que cela déplace certains gènes effecteurs. Il ne s’agit pas d’une modification génétique, mais simplement des gènes effecteurs et certaines des protéines du corps qui ont tendance à être synthétisées de manière différente et la personne développe une réponse préalable, anormale ou variée, au stress. Ainsi, une personne qui grandit avec des parents qui ont survécu à une catastrophe majeure, à l’Holocauste, à un traumatisme ou à une guerre peut, avec le temps, développer une réactivité excessive, non seulement en acquérant le comportement de ses parents directement par observation, mais aussi en développant certains changements épigénétiques. Le système d’adrénaline a tendance à réagir. Il s’agit d’un mécanisme de survie qui existe probablement aussi chez les animaux.

MA : Je me souviens qu’ils ont en fait testé cela sur des souris, in traumatisant intentionnellement une souris et même si sa progéniture n’avait pas été traumatisée, il me semble me souvenir que la progéniture de la progéniture présentait également des symptômes de stress post-traumatique et de dépression.

AN : Exactement. Beaucoup de travail chez les souris ou les rats, par exemple, [il y a] un traumatisme implicite où le rat a été traumatisé à la naissance puis a été laissé aux soins de la mère, et ensuite plus tard dans la vie avec le même rat vous pouvez reproduire le même choc, juste un choc très léger, [et] les rats traumatisés à la naissance réagissent de manière excessive et ont une réaction anormale par rapport aux rats qui n’ont pas reçu de choc à la naissance. Et puis il y a d’autres études faites sur les singes. Nous savons donc qu’il y a une composante biologique. Mais ce que Yael a mentionné – la composante familiale – est extrêmement importante parce qu’il ne s’agit pas seulement d’être exposé au cours de votre jeune vie, c’est-à-dire à trois, quatre, cinq ans, à l’école maternelle et plus tard…

YD : En fait, notre étude a montré que le comportement parental le plus déterminant se situe à un stade précoce. Cela ne se fait donc pas nécessairement avec des mots mais avec des comportements.

AN : Exactement, non-verbal… Outre les transmissions placentaires, il semble y avoir un mécanisme d’apprentissage au niveau du corps du fœtus qui est indépendant du placenta, sans hormones, et qui a été démontré en envoyant de faibles stimulations par l’abdomen de la mère et après un certain temps, le fœtus tend à reconnaître le stimulant. C’est donc très important car cela nous dit que chez certaines mères qui sont trop réactives ou qui sont impliquées dans des conflits au travail ou à la maison, il y a une composante supplémentaire, une composante apprise de la réactivité qui est indépendante du placenta. Et puis il y a un autre élément, et c’est ce qui est transféré immédiatement après la naissance et pendant les trois premières années précédant l’introduction du langage, c’est-à-dire pendant ce qu’on appelle « l’amnésie de l’enfance ». Pendant les trois premières années, la plupart des gens ne se souviennent pas beaucoup de ces trois premières années de leur vie, mais il semble que ce soit une période très importante où les schémas de réactivité non verbaux se téléchargent. Et c’est un mécanisme universel, il y a beaucoup de recherches en cours qui montrent vraiment l’interaction visuelle, d’œil à œil, en détournant le regard, les mères préoccupées ont une aptitude défaillante à prendre soin des nourrissons, ce que nous savions déjà auparavant, les pédiatres l’ont toujours su mais maintenant il y a des recherches pour cela.

MA : L’une des questions qui se posent dans votre travail est donc qu’il semble y avoir des variations entre frères et soeurs. Donc, mêmes parents, mêmes expériences, variation entre frères et sœurs, comment expliquer cela ?

YD : Chaque enfant grandit en fait dans une constellation familiale différente. Si vous y réfléchissez bien, le premier enfant est un plus deux parents, donc la question n’est pas seulement une question d’ordre de naissance, mais que chaque enfant se trouve dans un milieu différent et que chaque enfant naît à des moments différents de la vie des parents, que ce soit très tôt après le traumatisme ou plus tard. On pensait que l’aîné serait le plus touché. Nos études ont toutefois montré qu’il s’agit en fait des plus jeunes. Ainsi, tout d’abord, chaque enfant a une constellation familiale différente et donc un milieu bio-psycho-social différent où il s’adapte à la vie et apprend à vivre. Et à différents moments de la vie, les parents se comportent différemment. Par exemple, les mères survivantes qui, à l’époque des camps, avaient cessé d’avoir leurs règles – ce qui était le plus souvent le cas – n’étaient même pas sûres de pouvoir enfanter. Le viol, le stress et la faim peuvent créer cela, non seulement chez les survivants de l’Holocauste mais aussi chez d’autres survivants d’événements catastrophiques. Le simple fait de donner naissance ou de tomber enceinte aurait donc pu ressembler à un miracle. Plus tard, cela pouvait être différent.

Maintenant, je voudrais m’attarder sur les différents modes d’adaptation des parents. Donc, dans le cas du mode de vie de la victime, cela se caractériserait par un sentiment que l’enfant a à l’égard du parent, comme si le parent était coincé dans la rupture traumatique, que le parent est surprotecteur et que les émotions du parent sont volatiles. Vous voyez donc à la fois une volatilité émotionnelle et un contrôle. J’utilise ici le mot « parent » avec précaution, car jusqu’à présent, la plupart des implications concernaient les mères… Nous avons testé la perception qu’ont les enfants des mères et des pères et nous avons trouvé des contributions indépendantes à l’éducation et à l’adaptation de l’enfant.

Ensuite, nous avons le mode figé que j’ai mentionné. Dans ces familles, on trouve l’isolement et le détachement émotionnel, l’intolérance pour la faiblesse et tout ce qui est menaçant, à la fois le bonheur et la catastrophe. Ce sont des familles où il y a eu une conspiration du silence dans la famille. L’enfant ne connaissait pas l’histoire… et si on ne parle pas, les blessures continuent à grossir de génération en génération, et le mode figé le montre très clairement. Puis nous avons vu différents types de familles que nous avons appelées le mode combattant, où il y a beaucoup de valorisation de la justice, de valorisation de l’identité juive parmi les Juifs, ou de valorisation de leur propre identité de groupe.Maintenant, lorsque vous faites référence à des réactions pathologiques chez les enfants, lorsque les enfants développent des troubles émotionnels et psychologiques, vous voyez en fait que l’influence vient principalement du mode de vie de la victime et du mode de vie figé. Il semble que le mode de combattant n’ait aucune influence dans un sens ou dans l’autre, ce qui est intéressant. Les gens pensaient donc, de manière stéréotypée, que lorsque je décrivais ces modes, le mode de combattant contribuerait à la santé ou au bien-être. Mais nous avons découvert que le mode de combat n’influence ni d’une manière, ni d’une autre. Mais ce sont ceux qui grandissent dans des foyers du mode victime ou figé qui semblent développer l’impact d’adaptation réparatrice le plus élevé.

Je voudrais donner quelques détails supplémentaires sur l’impact de l’adaptation réparatrice. Premièrement, nous avons trouvé chez les enfants ce que nous appelons la protection réparatrice : les enfants protègent les parents et se protègent mutuellement, et c’est le facteur le plus important. Nous avons également constaté ce que je qualifierais d’insécurité quant à leur compétence à rencontrer le monde et à se produire dans le monde. Vous trouvez aussi chez les enfants – là encore, c’est une question d’intensité, donc tous les enfants ne sont pas les mêmes, des intensités différentes – des constrictions psychosociales défensives chez les enfants, ils développent une vigilance envers les autres. Ils partagent également avec leurs parents le besoin de pouvoir et de contrôle, tant sur eux-mêmes que sur les autres. Ce sont les enfants obsédés par l’Holocauste, comme les parents du mode victime. Et nous voyons aussi parmi ceux qui développent une forte intensité de réparation des impacts d’adaptation, une dépendance immature. Ils laissent les parents faire pour eux ce qu’ils peuvent réellement faire pour eux-mêmes, sans raison imposée par la réalité.

Nous avons également constaté de nombreuses différences. Nous avons constaté des différences entre les enfants de survivants qui vivent en Israël et ceux qui vivent en Amérique du Nord. Ceux qui vivent en Israël, même s’ils sont moins riches, disons, leurs pairs ici vivent avec un sens plus satisfaisant de la signification et de la connectivité. Après tout, un traumatisme est une rupture, donc ce qui aide à ressusciter le sentiment de connectivité et de continuité serait la guérison, et vous trouvez que l’existence d’une patrie, d’une terre dont vous faites l’expérience comme chez vous d’avant et pour toujours donne ce sentiment de sécurité et de guérison, un sentiment d’appartenance et un sens. Ainsi, par exemple, aujourd’hui dans le monde où nous avons plus de 68 millions de réfugiés, on veut toujours faire ses études à la fois dans le pays d’origine et en dehors, dans la diaspora, parce qu’elles pourraient très bien être différentes. Nous ne pouvons pas nous contenter de généraliser.

MA : Ces manifestations, qu’elles soient psychologiques ou physiques, en particulier les négatives, les maladaptées que vous avez mentionnées, le SSPT, la dépression majeure, si elles sont plus ou moins statiques, en particulier si elles sont biologiques… y a-t-il une voie de guérison ?

AN : Il y a là deux questions. La première question que j’ai sentie était « Y a-t-il quelque chose de statique dans la transmission intergénérationnelle ? » et la réponse est non, ce n’est pas statique, c’est une cible mouvante. Et c’est pourquoi il est parfois difficile pour beaucoup de gens de comprendre qu’il existe de grandes variations entre les personnes en termes de résultats, de manifestations, et aussi de vie en général. N’oubliez pas que le résultat est lié à une interaction dans la famille avec les enfants et leurs parents, et que cela varie bien sûr d’un enfant à l’autre. Des enfants différents signifient des moments différents dans la vie des parents, qui peuvent être totalement différents même s’ils ont un traumatisme sous-jacent, mais ils y font face différemment. Et puis il y a les enfants. Chacun des enfants peut avoir un tempérament différent à la naissance, c’est une personne différente, et même s’ils sont immatures à la naissance, nous savons, grâce à des études sur les nourrissons, que des enfants différents ont des tempéraments différents. Vous avez donc des interactions différentes : certains enfants plus exigeants défient davantage leurs parents et, très souvent, ceux-ci régressent au point où ils deviennent eux-mêmes plus symptomatiques et plus dépendants, ce qui peut devenir un problème, et cela peut varier d’un enfant à l’autre. Je pense donc qu’il s’agit d’un élément.

L’autre partie que vous avez mentionnée est la partie physique. Le physique est quelque chose que nous ne devrions pas distinguer, car il y a une continuité entre le physique et le psychologique et le mental. Ils se produisent tous en même temps. Nous savons maintenant, grâce à de nombreux travaux sur le système vagal, le système nerveux autonome, que le cortex et les différentes fonctions corticales, y compris l’exposition au comportement des parents… se manifestent dans les réactions autonomes et sont ensuite apprises ou acquises par des modèles. Il est donc certain que cela s’inscrit et c’est très important. Il n’est donc pas surprenant que certains des enfants issus de parents ayant subi un traumatisme présentent plus tard des symptômes somatiques. Mais dans d’autres cas, cela ne se produit pas parce qu’ils n’ont pas l’intensité de l’exposition pour affecter l’ensemble de leur corps neuroendocrinien et physique. Comme vous pouvez le voir, il y a une grande variabilité et avec des niveaux d’exposition très élevés, le corps peut certainement être affecté et, à long terme, avoir des problèmes immunologiques physiques. Le système immunitaire est très sensible en termes d’interactions précoces et il est programmé très tôt dans la vie. Le corps est donc réécrit en fonction des traumatismes subis par les familles intergénérationnelles. En bref, la réponse à votre question est donc oui, il y a beaucoup de participation physique. Est-ce toujours le cas ? Non. Parfois, c’est le cas et parfois, comme nous l’avons vu, les réactions physiques peuvent en fait être un élan pour réussir dans la vie. Nous avons souvent vu des individus issus de familles souffrant de traumatismes, qui sont par nature angoissés, mais qui s’en sont servi comme d’une sorte trampolin pour la réussite, d’une manière un peu névrotique. Le résultat, la variabilité du résultat est donc énorme dans ce cas.

YD : Il y a différentes dimensions où le traumatisme est entré dans le système. La psychothérapie pourrait très bien aider à traiter les manifestations physiques ainsi que de nombreuses autres manifestations. Il n’est tout simplement pas vrai que ce qui se manifeste dans le corps est plus stable ou plus immuable que dans le cœur, dans l’esprit, dans l’âme, et il est vraiment important de le comprendre. Ce que nous observons, ce sont des manifestations de différentes dimensions de l’organisme.

AN : C’est tout à fait exact. Et des recherches ont maintenant démontré que le système immunitaire, par exemple, a une représentation très importante dans la zone méningée du cerveau, qui est extrêmement sensible aux interactions sociales et interpersonnelles. Très souvent, vous avez donc modifié le système immunitaire par des interactions et les interactions sociales sont très précieuses pour l’évolution. La psychothérapie est basée sur un processus très évolutif et interactif. Ce que nous savons évidemment, c’est que les traumatismes peuvent entraîner des symptômes très résistants au traitement ou de très graves symptômes de SSPT. Mais dans ces cas-là, le physique et le psychologique sont presque parallèles, et quand quelque chose est résistant, il faut juste beaucoup plus de travail, mais quand ils réagissent, ils réagissent en groupe et vous voyez une amélioration de toute la fonctionnalité du corps et du cerveau.

YD : Permettez-moi d’ajouter que nous avons constaté qu’indépendamment de la catégorie de diagnostic des parents, chez les enfants, la manifestation la plus élevée de la psychopathologie était celle du trouble d’anxiété généralisée, la deuxième plus élevée étant la dépression. Le SSPT était le plus faible chez ces enfants. Il est important de ne pas présumer d’une corrélation individuelle entre la psychopathologie du parent et celle de l’enfant. C’est en quelque sorte logique, car le trouble d’anxiété généralisée exprime le sentiment que le monde est un endroit dangereux, que vous avez peur partout.

AN : Oui. Cela nous ramène à l’époque où nous savions, il y a de nombreuses années déjà, que le SSPT ne se transmet jamais d’une génération à l’autre, mais que le traumatisme l’est, l’héritage du traumatisme. Il est maintenant important de parler de l’anxiété généralisée, car celle-ci est une condition d’adaptation évolutive – c’est la survie. Qu’est-ce donc que l’anxiété généralisée au niveau du système nerveux ? Il s’agit d’un seuil de réponse à la stimulation externe qui se traduit parfois par des sentiments d’anxiété, ce qui est un signal, parfois, juste des sensations de palpitations et de désactivité et le fait de scruter l’environnement. C’est donc un seuil de réponse abaissé qui est adaptatif et il est logique qu’il soit présent. Cela étant dit, il y a là une question importante du point de vue de la psychopathologie. Ce que nous savons de la psychiatrie, c’est que les personnes qui souffrent d’anxiété généralisée sont plus susceptibles de développer d’autres troubles psychiatriques à long terme…

MA : Conclusions finales Yael Danieli ?

YD : J’aimerais ajouter que nous avons maintenant développé pour la première fois des mesures objectives psycho-comportementales pour les héritages de traumatismes multi-générationnels qui sont déjà traduites dans plus de vingt langues et qui sont étudiées non seulement chez les enfants des survivants de l’Holocauste mais aussi chez les petits-enfants et sont également étudiées par de nombreuses populations différentes qui ont subi des traumatismes de masse. Cela inclut les Arméniens, les Cambodgiens, les Rwandais, etc. Et comme je l’ai dit, l’une des recommandations que nous faisons toujours en raison de nos conclusions interculturelles est que lorsque vous étudiez une population au passé traumatique, il est bon de l’étudier à la fois là où elle vit actuellement, peut-être avec l’histoire d’un réfugié, mais aussi dans son pays d’origine car nous avons constaté des différences significatives. Après toutes ces années, nous avons enfin construit un centre international pour l’étude, la prévention et le traitement des traumatismes transmis de génération en génération, qui entreprend des recherches, est pluridisciplinaire et multidimensionnel, et il est important que les gens le connaissent comme une ressource majeure.

MA : Et pour finir, André Novac ?

AN : Je suis très préoccupé par les changements politiques internationaux et nationaux actuels, les changements d’attitude. Ce que je voudrais juste répéter, c’est que le travail sur la transmission intergénérationnelle des traumatismes sert à quelque chose. Il nous apprend tout d’abord que dans les familles de personnes victimes de traumatiséesmes, il y a un récit du traumatisme qui persiste. On apprend aussi que ce récit du traumatisme peut parfois faire des victimes des bourreaux, d’où un cycle de traumatisme dont on a beaucoup parlé. Mais je suis très préoccupé par le fait que ce à quoi nous assistons actuellement, tant au niveau international que national, avec des millions de réfugiés dans le monde entier qui sont traumatisés, des familles séparées, est quelque chose qui pourrait créer un héritage négatif à l’avenir. Je suis très préoccupé par le fait que tout le travail que nous avons fait en matière de traumatisme et tout l’enseignement et l’éducation sont très souvent ignorés par les dirigeants politiques.

YD : Je suis à cent pour cent avec André sur ce point. Je suis convaincu que les dirigeants doivent réaliser que les résultats des décisions immédiates peuvent se perpétuer non seulement dans une génération mais de génération en génération, et qu’ils doivent s’en souvenir lorsqu’ils prennent leurs décisions. Ils doivent vraiment garder à l’esprit et être conscients de la durée des effets des décisions politiques.

AN : À présent, je suis plus préoccupé par la relation entre les récits individuels et les récits sociaux et je pense que nous pourrions nous demander, à un moment donné, si les démocraties disposent d’une méthodologie intégré pour réfléchir aux conséquences à long terme? Je suis d’avis que c’est un échec global des démocraties et que quelque chose est resté à la traîne en ce qui concerne le bien-être psychologique des gens à long terme.

Traduit par courtoisie depuis The University of Auckland

Le sous-type dissociatif du TSPT: Actualisation de la littérature

Introduction

La dernière révision du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) comprend, pour la première fois, un sous-type dissociatif du trouble de stress post-traumatique (TSPT+SD). Avant le DSM-5, les critères diagnostiques du TSPT soulignaient une sous-modulation des émotions liée à un traumatisme, et focalisaient sur les symptômes de reviviscence et d’hyperexcitation tels que l’hypervigilance et la réaction de sursaut exagérée. Le TSPT+SD répond non seulement à tous les critères du TSPT, mais il comprend également les personnes qui répondent à des stimuli liés au traumatisme avec des symptômes dissociatifs (dépersonnalisation ou déréalisation) et un détachement émotionnel. Cela vient s’ajouter aux deux symptômes dissociatifs contenus dans les principaux critères diagnostiques du TSPT : épisodes dissociatifs (flash-backs) et amnésie dissociative (concernant l’événement traumatique). Le TSPT a aussi été retiré de la section des troubles anxieux et ajouté à une nouvelle catégorie : les troubles liés aux traumatismes et au stress. Il est désormais compris que le TSPT n’est pas seulement un trouble de la peur, et qu’il inclut d’autres domaines de symptômes et voies neurologiques. La création d’une catégorie spécifique pour les troubles liés aux traumatismes et au stress, et l’inclusion du TSPT+SD dans cette dernière, revêtent une importance critique dans la compréhension du sujet.

Au cours des dernières années, des preuves convaincantes ont démontré que le TSPT+SD représentait une population clinique distincte avec des caractéristiques neurobiologiques et épidémiologiques particulières. Le présent article résume la littérature existante sur les caractéristiques uniques de cette sous-population. Il décrit également les conséquences sur la thérapie et les orientations futures de la recherche.

Corrélations du sous-type dissociatif

Les deux ensembles de données les plus importants relatifs au sous-type dissociatif sont un examen systématique de la catégorie latente et les études de profil analytiques par Hansen, Ross, et Armour (2017), et une vaste étude utilisant les données recueillies lors des enquêtes mondiales sur la santé mentale. (Stein et al., 2013). Les estimations concernant la prévalence du TSPT+SD parmi les patients souffrant de TSPT sont passées de 6% à 44,6%, avec une prévalence moyenne de 20,35% dénotée par Hansen et al. Les données issues des enquêtes mondiales sur la santé mentale, recueillies auprès d’un vaste échantillon démographique, indiquent que la prévalence du TSPT+SD serait de 14,4% parmi ceux qui souffrent de TSPT. Ces données suggèrent que le sous-type dissociatif est présent dans un vaste ensemble de pays et dans divers types de traumatismes. Dans cette échantillon, le TSPT+SD était associé à des symptômes de reviviscence accrus, le sexe masculin, des antécédents de traumatisme au cours de l’enfance, des antécédents de traumatismes avant la catégorisation de l’événement traumatique, un taux élevé de comorbidité psychiatrique, une déficience fonctionnelle grave, et la suicidalité (Stein et al. 2013). L’examen systématique de Hansen et al. a démontré que, même si la littérature existante concernant les facteurs de risque et les corrélations du TSPT+SD (peut-être en raison des différentes populations et différentes définitions opérationnelles du TSPT+SD) est hétérogène, les données convergent vers un lien entre l’exposition à un événement traumatique durant l’enfance et d’autres psychopathologies (par ex. dépression et anxiété). Dans son ensemble, la littérature actuelle suggère que le phénotype du TSPT+SD serait plus compliqué, et la chronicité des antécédents traumatiques et le fardeau de la maladie en général plus importants. Le lien établi avec des facteurs démographiques, des comorbidités et des types de traumatismes spécifiques, ainsi que la gravité du TSPT en général, a été mitigé.

Plusieurs analyses de catégories latentes sur des échantillons de population générale/non clinique (généralement des étudiants universitaires) ont suggéré que, même si seules la dépersonnalisation et la déréalisation répondent actuellement aux critères du DSM-5 pour diagnostiquer le TSPT+SD, d’autres symptômes dissociatifs et psychopathologies comorbides sont fréquemment associés à ce sous-type. Blevins, Weathers, et Witte (2014) ont découvert que le TSPT+SD avaient les mêmes symptômes de base que le TSPT, mais qu’il était associé à des niveaux de symptômes dissociatifs plus élevés ainsi qu’à des psychopathologies telles que des troubles de la conversion, borderline et du spectre de la schizophrénie. L’étude d’un échantillon de population générale issu d’une plateforme de sondage en ligne a montré qu’il était beaucoup plus probable que le groupe de patients avec de graves TSPT et symptômes dissociatifs ait souffert d’abus physique ou sexuel pendant l’enfance et était davantage susceptible de signaler des difficultés dans les relations interpersonnelles, une dysrégulation émotionnelle, et un comportement irresponsable, similaires au phénotype complexe du TSPT décrit dans la CIM-11, mais pas encore reconnu dans le DSM-5 (Frewen, Brown, Steuwe, & Lanius, 2015). Le sous-type dissociatif n’est pas seulement associé à la dépersonnalisation et à la déréalisation ; il est associé à d’autres symptômes dissociatifs comprenant des troubles de la mémoire, un sentiment de détachement, une perte de la notion du temps, et la transe (Frewen et al.2015). Műllerová, Hansen, Contractor, Elhai, et Armour (2016) ont également constaté que le TSPT+SD était associé à trois autres sous-ensembles de symptômes dissociatifs : pertes de conscience de l’environnement actuel, reviviscence (par ex., flash-backs), et altérations des perceptions sensorielles. Des résultats très similaires ont aussi été découverts par Ross et ses collègues, sur des étudiants universitaires : ceux qui souffraient de TSPT+SD ont signalé de plus grandes pertes de conscience de leur environnement et pertes de mémoire, des moments de reviviscence, une perception sensorielle altérée, et un comportement irresponsable ou autodestructeur ((Ross, Baník, Dědová, Mikulášková, & Armour, 2018). Sur un échantillon d’étudiants universitaires d’Irlande du Nord, Armour, Contractor, Palmieri , et Elhai (2014) ont constaté que les items de l’amnésie (dans le présent) et de l’absorption/engagement imaginaire (par ex. fantasme ou rêverie diurne) de l’échelle d’expérience dissociative (D.E.S.) étaient aussi fortement associés à l’ensemble des symptômes du TSPT que la dépersonnalisation/déréalisation. Cela signifie que le TSPT+DS pourrait être associé à un éventail de symptômes dissociatifs plus vaste que ceux qui définissent actuellement les critères diagnostiques.

Plusieurs études ont été réalisées auprès de populations cliniques, y compris auprès de personnes ayant essayé de résoudre les effets de traumatismes spécifiques. Bien que les résultats soient une fois de plus hétérogènes, une corrélation a été établie entre la sévérité du traumatisme et la psychopathologie comorbide, et le TSPT+SD. Lors d’une étude clinique sur des civils (TSPT avec une forte prévalence d’abus pendant l’enfance), Steuwe, Lanius, et Frewen (2012) ont découvert un lien entre le TSPT+SD et une comorbidité définie par l’axe 1 du DSM-IV plus importante, et des antécédents de violence et de négligence pendant l’enfance accrus. Burton, Feeny, Connell, et Zoellner (2018) ont aussi étudié un échantillon clinique de patients avec des TSPT chroniques et ont pu associer le groupe souffrant d’une forte dissociation aux symptômes de reviviscence. Mergler et al. (2017) ont découvert que, chez les patients avec des TSPT et des troubles de l’usage de substances, le sous-type dissociatif est plus souvent associé à des symptômes dépressifs, des pensées suicidaires et tentatives de suicide, une surdose de médicaments ou substances toxiques, et un besoin de traitement en raison de problèmes liés à la drogue.

Dans l’analyse de détection de signaux réalisée par Ginzberg et al. (2006) auprès d’un groupe de patients souffrant de TSPT dus à des abus sexuels pendant l’enfance, le sous-type dissociatif était associé à une hypervigilance accrue, un sentiment d’avenir compromis, et des problèmes de sommeil. A des niveaux de maltraitance plus élevés, une corrélation a été établie entre le niveau de maltraitance et l’appartenance au groupe dissociatif. Dans l’échantillon de victimes d’accidents de la route et de victimes d’abus sexuels de Hansen, Műllerová, Elklit, and Armour’s (2016), le sous-type dissociatif a été lié à des problèmes émotifs dans les deux cas, et à un soutien social réduit chez les victimes de la route. Dans l’ensemble, parmi toutes les populations examinées, le TSPT+SD est associé à des présentations polysymptomatiques complexes comprenant de graves symptômes de TSPT (en particulier des symptômes de reviviscence et d’hyperexcitation), des troubles de comorbidité d’ordre psychiatrique, et des niveaux de maltraitance élevés pendant l’enfance.

Il existe aussi une littérature concernant le TSPT+SD chez les anciens combattants. Dans leur analyse de catégorie latente effectuée sur un échantillon d’anciens combattants exposés à des traumatismes, et de leurs partenaires intimes, Wolf, Miller, et al. (2012) n’ont pas dénoté de différence entre les sexes mais ils ont découvert que la catégorie représentant le sous-type dissociatif souffrait de flash-backs plus graves, et qu’elle était davantage associée à des abus sexuels pendant l’enfance et à l’âge adulte. Wolf, Lunney, et al. (2012) réalisèrent une analyse de profil latent sur un échantillon d’anciens combattants de la Guerre du Viêt Nam de sexe masculin et sur un échantillon d’anciens combattants de sexe féminin et de personnel en service actif, et ils ont découvert que le sous-type dissociatif, qui se caractérise par des symptômes de TSPT forts et de hauts degrés de dépersonnalisation/déréalisation, était plus fréquent dans l’échantillon de femmes. Lors de la comparaison du TSPT+SD au groupe présentant un TSPT élevé mais une dissociation faible dans l’échantillon féminin, le TSPT+SD a aussi été associé à une réactivité physiologique et psychologique plus faible face à des indicateurs de traumatisme, une identité raciale non caucasienne, et des troubles de personnalité comorbides, en particulier des troubles borderline et d’évitement. Dans l’ensemble, cela conforte l’idée que le TSPT+SD est associé à des symptômes graves, une comorbidité importante (y compris des troubles de la personnalité), et peut être lié à certains types de traumatismes en particulier (par ex., abus sexuels et/ou traumatismes pendant l’enfance).

Il existe une littérature émergente sur la prévalence et la corrélation du TSPT+SD avec les enfants. Lors d’une petite étude, le TSPT+SD chez les enfants a été associé au sexe féminin, aux abus sexuels, à un nombre plus élevé d’événements traumatiques, et à des symptômes d’évitement parental (Hagan, Gentry, Ippen, & Lieberman, 2018). L’échantillon de Modrowski et Kerig (2017) comprenant des jeunes aux prises avec le système judiciaire (détenus dans un centre de détention juvénile pour séjours à court terme) a permis de découvrir une prévalence du TSPT+SD de 50%, et a aussi établi un lien entre le TSPT+SD, la dissociation péritraumatique, et la dysrégulation émotionnelle. Ces données suggèrent que, tout comme chez les adultes, le TSPT+SD chez les enfants pourrait présenter des différences en termes de facteurs démographiques et de symptomatologie.

Malheureusement, la manière dont le TSPT+SD est évalué varie beaucoup d’une étude à l’autre; nombre d’entre elles se basent sur la DES ou d’autres instruments similaires qui n’ont pas été conçus spécifiquement pour évaluer le TSPT+SD. A cet effet, Frewen, Brown, Steuwe et Lanius (2015) ont développé deux items d’enquête pour évaluer les symptômes de dépersonnalisation et de déréalisation qui peuvent être ajoutés au questionnaire d’auto-évaluation du TSPT du DSM-5. Ces items équivalent à d’autres méthodes de mesure des expériences dissociatives plus longues. En outre, un outil de mesure, intitulé Dissociative Subtype of PTSD Scale (échelle du sous-type dissociatif du TSPT) et comprenant 15 questions, a été développé par Wolf et al. (2017) pour être administré sous forme de questionnaire ou d’entretien.

Corrélations neurobiologiques du sous-type dissociatif

Le concept du TSPT+SD en tant que trouble lié à une surmodulation des émotions est appuyé par la littérature qui compare TSPT+SD au TSPT en termes neurobiologiques. Dans l’ensemble, comme examiné par Fenster, Lebois, Ressler, et Suh (2018) et comme nous allons l’examiner ci-dessous, le TSPT+SD est associé à une activité plus importante dans certaines zones du cortex frontal qui inhibent des régions du cerveau coordonnant les réponses à la peur, telles que le système limbique (en particulier l’amygdale) et la substance grise périaqueducale du cerveau moyen. Cela pourrait permettre d’expliquer l’émoussement affectif et le sentiment de détachement qui caractérisent la réponse aux signaux traumatiques de ce sous-type. Il est cependant important de noter que, d’après la littérature disponible, le système de la peur n’est pas la seule partie du cerveau affectée par le TSPT, et ces altérations ne sont pas non plus constatées uniquement dans la réponse aux signaux traumatiques. Le TSPT+SD se caractérise par des modifications de structure et de fonction dans plusieurs régions et voies neurologiques, en particulier celles qui participent à l’intégration sensorielle et la perception de soi. Cela paraît logique étant donné les changements sensoriels majeurs (par ex., dépersonnalisation et déréalisation) constatés chez ces patients.

En se servant de la morphométrie en voxel, Daniels, Frewen, Theberge et Lanius (2016) ont comparé les volumes des cerveaux de patients souffrant de TSPT avec et sans sous-type dissociatif. Dans cet échantillon, la gravité du trouble de dissociation a été associée à un volume accru de la substance grise dans le gyrus frontal moyen droit. Cela était attendu pour les patients ayant des symptômes de surmodulation puisque cette région est en charge de réguler à la baisse l’hyperexcitation émotionnelle. De plus, chez les patients avec TSPT+SD, il a été noté une réduction du volume de la substance grise dans le gyrus temporal inférieur droit, région impliquée dans le traitement des informations visuelles et la reconnaissance d’objets. Cette réduction du volume de la substance grise pourrait par conséquent être liée aux sentiments d’irréalité et d’absence de familiarité signalés par les patients lors d’épisodes dissociatifs.

La neuro-imagerie fonctionnelle a aussi démontré des différences au niveau des connexions de l’amygdale à l’état de repos entre les deux sous-types, ce qui explique aussi que les réponses à la peur soient différentes dans ces groupes. Le TSPT+SD est associé à une connexion fonctionnelle au repos plus importante entre l’amygdale et les régions préfrontales impliquées dans la modulation des émotions et l’inhibition limbique, dont le cortex préfrontal ventromédian (Nicholson et al., 2015; Nicholson et al., 2017). De la même manière, en comparant les cas de TSPT+SD au TSPT, il a été découvert des connexions accrues « du haut vers le bas » entre l’amygdale et la substance grise périaqueducale, région du cerveau moyen impliquée dans le traitement du sentiment de la peur/défense : cela suggère une fois de plus une surmodulation de l’hyperexcitation qui se manifeste sous forme de détachement et de dissociation dans les cas de TSPS+SD (Nicholson et al., 2017). La substance grise périaqueducale ventrolatérale, qui pourrait être associée aux mécanismes d’adaptation passifs et parasympathiques tels que la dissociation, a aussi montré une connexion fonctionnelle accrue en période de repos dans les régions impliquées dans l’évaluation de soi et la dépersonnalisation (par ex., carrefour temporo-pariétal gauche) chez le TSPT+SD (Harricharan et al., 2016). Cela concorde avec les découvertes de l’IRMf qui associent le TSPT+SD à une activité préfrontale accrue en réponse à une menace perçue délibérément (Felmingham et al., 2008).

Le noyau de la strie terminale, qui est une extension de l’amygdale, et qui est impliqué dans la réponse à une menace, est aussi affecté différemment dans les cas de TSPT+SD : on dénote des différences de connexion dans plusieurs régions en comparaison aux témoins et au TSPT. Comparé aux témoins, le TSPT+SD a été associé à une connexion accrue entre le noyau de la strie terminale et le claustrum, qui pourrait avoir un rôle dans la conscience et l’intégration sensorielle. Le TSPT+SD a aussi démontré une connexion accrue entre le noyau de la strie terminale et le vermis, une région cérébelleuse qui pourrait être impliquée dans la modulation et le traitement des émotions (Rabellino, Densmore, Harricharan, et al., 2018).

Plusieurs changements dans les connexions fonctionnelles du système cérébelleux ont été identifiés dans les cas de TSPT+SD. Par rapport au TSPT, le TSPT+SD est associé à une connexion fonctionnelle réduite entre le lobe antérieur du cervelet et le vermis, et d’autres régions jouant un rôle dans le traitement des informations somatosensorielles, l’intégration multi-sensorielle, et la conscience du corps. Le TSPT+SD est aussi associé à une connexion accrue entre le lobe postérieur du cervelet et les aires corticales impliquées dans la régulation des émotions. Ces découvertes viennent renforcer le besoin de désigner le TSPT+SD comme trouble de surmodulation sensorielle (via l’inhibition corticale) et une intégration sensorielle endommagée (via une connexion réduite de plusieurs régions impliquées dans le traitement des informations somatosensorielles et dans l’intégration) (Rabellino, Densmore, Théberge, McKinnon, & Lanius, 2018).

Le TSPT+SD est aussi associé à une connexion plus importante entre l’amygdale et les régions pariétale, cérébelleuse et limbique, qui jouent un rôle dans la conscience, la prise de conscience, et la proprioception (Nicholson et al., 2015). Cela suggère que des stimuli à la peur, identifiés par l’amygdale, pourraient déclencher des modifications dans la conscience et la prise de conscience, tels que la dépersonnalisation et la déréalisation. Par contre, dans une étude avec IRMf conduite par Tursich et al. (2015), la gravité des symptômes de dissociation n’a pas pu être liée à la connexion entre le cortex préfrontal ventromédian et le cortex cingulaire antérieur périgenual. Le cortex cingulaire antérieur périgenual est associé au processus de référence à soi, qui est altéré lors d’épisodes dissociatifs.

Le système vestibulaire, qui est impliqué dans l’intégration multi sensorielle, est aussi affecté différemment par le TSPT+SD. En comparaison à des témoins sains et des cas de TSPT non-dissociatifs, le sous-type dissociatif a été associé à une connexion réduite entre les noyaux vestibulaires, le cortex vestibulaire pariéto-insulaire et le cortex préfrontal dorsolatéral. Cela suggère donc une autre zone d’intégration multisensorielle dérégulée et, encore plus important, cela pourrait fournir une autre voie possible pour les modifications sensorielles constatées lors d’épisodes dissociatifs (Harricharan et al., 2017).

La recherche a aussi commencé à identifier les différents effets du TSPT+SD sur l’axe hyphothalamique-hypophyso-surrénalien et le cortisol. Dans une étude, la présence de symptômes dissociatifs liés à un traumatisme a été associée à une réponse du cortisol au stress émoussée (Zaba et al., 2015). Cela concorde avec un travail précédent qui associait le TSPT et le trouble de dissociation comorbide à une réactivité réduite du cortisol face au stress (Simeon et al., 2007). Une autre étude sur femmes enceintes a découvert de la même manière que le TSPT+SD était associé à une courbe de niveau de cortisol gestationnel plus haute et plate (Seng et al., 2018). Ce corps de travail suggère une autre différence dans la réponse au stress entre le TSPT+SD et le TSPT qui pourrait avoir d’importantes implications cliniques.

Au niveau moléculaire, une étude relativement réduite sur la corrélation avec l’ensemble du génome, conduite sur une population d’anciens combattants exposés à un traumatisme, n’a pas pu établir d’association statistiquement significative entre les polymorphismes de nucléotides simples (PNS) et les symptômes dissociatifs. Cependant, certains ont approchés une certaine signification, notamment un PNS dans l’un des gênes de l’adénylate-cyclase, enzyme importante pour la potentialisation à long terme (et par conséquent dans l’apprentissage et la mémoire). Un PNS a aussi été identifié dans un gêne chargé d’encoder une sous-unité du canal potassique voltage-dépendant : il a été associé à une intégration synaptique hippocampale détériorée chez les souris. En raison de leur influence sur l’apprentissage et la mémoire, ces gênes pourraient être impliqués dans une prédisposition au trouble de la dissociation. Plusieurs PNS ont également été trouvés dans des processus épigénétiques. (Wolf et al., 2014).

Implications en termes de traitement

La recherche continue d’examiner les différentes réponses aux thérapies traitant les troubles liés à un traumatisme dans les cas de TSTP+SD, et les modifications nécessaires aux protocoles actuels de traitement du TSPT, pour pouvoir mieux répondre aux besoins des patients avec TSTP+SD. Les experts s’interrogent notamment sur l’intérêt de stabiliser la dissociation avant de lancer un traitement basé sur l’exposition tel que la thérapie du processus cognitif (TPC), l’exposition prolongée (EP), l’intégration neuro-émotionnelle par les mouvements oculaires (EMDR) ou la thérapie par exposition à la narration (NET). Comme indiqué ci-dessus, la gravité de la maladie chez les patients avec TSPT+SD pourrait être beaucoup plus importante, avec plus de comorbidité, et une multitude de symptômes dissociatifs, ce qui suggère le besoin potentiel de stabiliser les symptômes avant de débuter un traitement basé sur l’exposition.

Un faible nombre d’études ont examiné spécifiquement les effets de telles approches de traitement avec plusieurs composants et les ont comparées à la thérapie basée sur l’exposition. Lors d’un essai sur une approche de traitement avec deux composants (formation d’aptitudes suivie par un traitement basé sur l’exposition), la dissociation de base n’a pas modéré les résultats du traitement contre le TSPT, alors qu’à des niveaux de dissociation élevés, l’approche du traitement à deux composants a démontré une plus grande amélioration sur la dissociation. Après le traitement, il a été noté que ceux souffrant d’une dissociation élevée et ayant bénéficié des deux composants, continuaient à progresser. Ceux n’ayant reçu que la formation d’aptitudes maintenaient leur progrès. En revanche, ceux n’ayant bénéficié que du traitement par exposition avaient régressé (Cloitre, Petkova, Wang, & Lu Lassell, 2012). Cela suggère donc que, pour bien mesurer les effets des traitements à composants multiples, un suivi à long terme pourrait être nécessaire, et les conséquences de tels traitements sur la dissociation pourraient différer par rapport à leur incidence sur d’autres symptômes du TSPT.

Une partie de la littérature a mis en évidence les conséquences de certains aspects de la dissociation sur la réponse au traitement. Lors d’une étude sur la réponse à la thérapie comportementale dialectique (TDC) chez les patients avec TSPT ayant souffert d’abus sexuels pendant l’enfance, même si les traits dissociatifs ne constituaient pas une variable de réponse, une dissociation de faible mesure pendant les sessions de psychothérapie augmentait les chances d’améliorations conséquentes dans la symptomatologie du TSPT par rapport aux états de dissociation élevés (Kleindienst et al., 2016). Cela vient confirmer les découvertes de Price, Kearns, Houry, et Rothbaum (2014), qui ont trouvé que, lors d’une intervention précoce basée sur l’exposition chez les individus ayant souffert d’un traumatisme, la réponse au traitement était plus faible chez ceux présentant une dissociation élevée lors de la première session thérapeutique. Lors d’un essai avec EMDR sur un groupe de patients consultant une clinique spécialisée dans le traitement des traumatismes, les cas non-répondeurs étaient associés à une comorbidité psychiatrique et à des symptômes dissociatifs (dépersonnalisation/déréalisation) (Bae, Kim & Park, 2016). De plus, alors que Resick, Suvak, Johnides, Mitchell, et Iverson (2012) ont noté que les patients avec une dissociation élevée répondaient de manière équivalente au traitement basé sur l’exposition, ces patients (en particulier ceux ayant de hauts degrés de dépersonnalisation) répondaient globalement mieux lorsqu’ils étaient traités par une thérapie cognitive accompagnée d’une exposition à la narration du traumatisme (plutôt que la TPC sans exposition) : cela pourrait être dû au fait que le récit du traumatisme aide à la cohérence de la narration, qui peut être altérée par la présence d’une dissociation péritraumatique.

D’autre part, des études ont découvert que la dissociation avait un effet minimal sur l’amplitude de la réduction des symptômes de TSPT. Cependant, il a été régulièrement mis en évidence que les patients avec TSPT+SD débutaient et terminaient le traitement avec des symptômes plus graves, ce qui suggère que des composants de traitement supplémentaires pourraient améliorer davantage les résultats. Un essai portant sur des patients souffrant de TSPT chronique et traités avec de la sertraline ou l’EP a permis de découvrir que le groupe avec des symptômes de dissociation importants (tels que mesurés sur l’échelle de dépersonnalisation/déréalisation de la DES) réagissaient généralement moins bien au traitement en général et à la sertraline, mais étaient tout aussi susceptibles de répondre au traitement basé sur l’exposition (Burton et al., 2018). Halvorsen, Stenmark, Neuner, et Nordahl (2014) ont aussi trouvé que la dépersonnalisation/déréalisation n’était pas une variable de réponse à la NET sur un échantillon de patients avec TSPT. Hagenaars, van Minnen, et Hoogduin (2010) ont découvert que les patients avec un haut degré de dissociation (dépersonnalisation, déréalisation et/ou émoussement) manifestaient une réduction des symptômes de TSPT similaire à ceux qui n’en souffrait pas, mais que la gravité générale des symptômes était plus importante avant et après le traitement. Lors d’une autre étude réalisée par Zoet, Wagenmans, van Minnen, et de Jongh (2018), des patients avec TSPT+SD, tels que diagnostiqués par l‘échelle de TSPT administrée par le clinicien (CAPS), avaient des symptômes plus graves avant et après le traitement, mais arrivaient à une réduction de symptômes similaire à ceux qui ne souffraient pas du sous-type dissociatif. De même manière, Wolf, Lunney, et Schnurr (2016) ont découvert que les patients avec TSPT+SD répondaient à l’EP à la fois au niveau de symptômes dissociatifs mais aussi des symptômes de TSPT généraux, avec un effet légèrement atténué sur les symptômes de TSPT par rapport à ceux sans sous-type dissociatif. Dans l’ensemble, même si les patients avec TSPT+SD semblent tolérer et progresser avec la thérapie basée sur l’exposition, ils terminent généralement le traitement avec des symptômes de TSPT de degré plus important, ce qui suggère que l’intégration de stratégies thérapeutiques supplémentaires devrait être explorée chez cette population.

La littérature actuelle sur la réponse au traitement du TSPT+SD est hétérogène. Il existe des différences significatives entre les essais effectués en termes de choix des symptômes dissociatifs mesurés et de méthodes de mesure. Il pourrait y avoir des effets différents sur les symptômes de dissociation, surtout entre le caractère dissociatif et l‘état dissociatif. En outre, même s’il existe des preuves que le traitement basé sur l’exposition peut être utile dans les cas de présence dissociative significative, peu d’essais à comparaison directe comparent la thérapie d’exposition seule aux approches à facettes multiples incorporant la formation des aptitudes ou les traitements traitant la dissociation en particulier.

Conclusion

Au cours des dernières années, l’intérêt pour la sous-population avec TSPT et des symptômes dissociatifs significatifs s’est accru. Deux mesures psychométriques ont été développées récemment pour pouvoir évaluer les symptômes dissociatifs chez les patients souffrant de TSPT : ces deux items peuvent être utilisés avec le questionnaire d’auto-évaluation du TSPT et les 15 items de l’échelle du sous-type dissociatif du TSPT. Il existe des preuves que cette sous-population est distincte, à la fois d’un point de vue clinique (preuves mixtes suggérant qu’elle pourrait être associée à une gravité généralement plus importante, à une comorbidité plus élevée, et à des antécédents de traumatisme de longue durée) mais aussi neurobiologique. Cela n’est pas seulement limité aux voies neurologiques liées à la peur; plusieurs régions du cerveau sont aussi impliquées, en particulier celles jouant un rôle dans l’intégration sensorielle, ce qui paraît logique étant donné l’expérience subjective de la dissociation. Par conséquent, les chercheurs s’intéressent à la réponse au traitement et les implications pour la thérapie. Même s’il a été prouvé que les patients avec TSPT+SD peuvent tolérer et répondre aux traitements basés sur l’exposition, ils terminent généralement le traitement avec une gravité de symptômes globalement supérieure et peuvent régresser en termes de progrès au cours du temps. La recherche examinant cette population complexe et à facettes multiples est donc justifiée.

Francesca L. Schiavone

Département de psychiatrie, Université de Toronto

Paul Frewen, Ph.D.

Département de psychiatrie, Université Western Ontario

Département de psychologie, Université Western Ontario

Margaret McKinnon, Ph.D.

Programme des troubles de l’humeur, St. Joseph’s Healthcare,

Département de psychiatrie et de neurosciences comportementales,

Université McMaster et Institut de recherche Homewood

Ruth A. Lanius, M.D., Ph.D.

Département de psychiatrie, Université Western Ontario

Département de neurosciences, Université Western Ontario

Adresses des auteursFrancesca L. Schiavone est affiliée au département de psychiatrie de l’Université de Toronto,Toronto, Ontario, Canada. Paul Frewen, Ph.D. estaffilié au département de psychiatrie et au département de psychologie de l’Université Western Ontario, London, Ontario, Canada. Margaret McKinnon Ph,D. est affiliée au programme des troubles de l’humeur de St. Joseph’s Healthcare, Hamilton, Ontario, Canada; au département de psychiatrie et de neurosciences comportementales de l’Université McMaster, Hamilton, Ontario, Canada; et avec l’Institut de recherche Homewood, Guelph, Ontario, Canada. Ruth A. Lanius M.D., Ph.D. est affiliée au département de psychiatrie et au département de neurosciences de l’Université Western Ontario, London, Ontario, Canada. Adresse E-mail: Ruth.Lanius@lhsc.on.ca.

Traduit et adapté par courtoisie par S.Erraud depuis PTSD Research Quaterly

Les phobies et le trouble panique

Tout le monde éprouve de la peur à certains moments. Mais parfois, la peur peut surgir lors d’une situation inattendue. Cette peur nous empêche de réaliser nos activités habituelles ou nos objectifs. Les phobies et le trouble panique sont deux exemples de maladies mentales qui peuvent entraîner ces problèmes.

Que sont les phobies?

Une phobie est une peur intense d’une chose spécifique comme un objet, un animal ou une situation. La peur des hauteurs et la peur des chiens constituent des phobies courantes.

Nous avons tous peur de certaines choses à certains moments de notre vie, mais les phobies sont différentes, car les gens changent leur façon de vivre afin d’éviter ce qu’ils redoutent. Par exemple, prendre l’avion suscite la nervosité pour beaucoup de gens, mais ils monteront quand même à bord d’un avion s’ils doivent le faire. Une personne qui éprouve une phobie des avions pourrait ne pas être capable d’aller dans un aéroport. Les phobies peuvent avoir une incidence sur les relations, les études, les possibilités d’emploi ou de carrière et les activités quotidiennes.

Qu’est-ce que le trouble panique?

Le trouble panique entraîne des crises de panique répétées et inattendues. Une crise de panique est une peur intense ou de terreur qui dure peu de temps. Elle provoque des sensations physiques comme l’accélération du rythme cardiaque, des essoufflements, des douleurs thoraciques, des étourdissements, des tremblements, de la transpiration ou des nausées. Certaines personnes ont l’impression de faire une crise cardiaque ou d’étouffer, ou ont peur de mourir. Cependant, une crise de panique disparaît d’elle-même.

Les crises de panique peuvent être une réaction normale à une situation stressante ou une partie d’une autre maladie mentale. Avec le trouble panique, les crises de panique semblent se produire sans raison. Les personnes atteintes d’un trouble panique ont peur d’avoir plus de crises de panique et peuvent craindre que quelque chose de grave arrive à la suite de la crise de panique. Elles peuvent éviter des endroits, des sensations ou des activités qui leur rappellent une crise de panique.

Certaines personnes évitent toute situation où elles ne peuvent pas s’échapper ou trouver de l’aide. Elles peuvent éviter les lieux publics, voir éviter de sortir de chez elles. C’est ce que l’on appelle l’agoraphobie.

Qui est touché?

N’importe qui peut être atteint de trouble panique ou d’une phobie. Personne ne sait exactement ce qui cause les phobies ou le trouble panique, mais ils sont probablement causés par une combinaison d’expériences de vie, d’antécédents familiaux et d’expériences d’autres problèmes physiques ou mentaux.

Qu’est-ce que je peux faire?

La plupart des gens qui éprouvent des problèmes d’anxiété reconnaissent que leurs peurs sont irrationnelles, mais croient qu’ils peuvent rien faire pour les contrôler. Mais il est possible de traiter les troubles anxieux. Le rétablissement ne consiste pas à éliminer l’anxiété, mais à gérer l’anxiété afin de mener une vie satisfaisante.

Certains problèmes de santé physique comme les problèmes cardiaques ou de glande thyroïde peuvent causer des symptômes d’anxiété. Votre médecin examinera toutes les options possibles pour s’assurer qu’aucun autre problème médical ne se dissimule derrière vos expériences.

La thérapie et le soutien

La thérapie peut être très utile pour gérer l’anxiété, et il est souvent le premier traitement à essayer si vous avez des problèmes légers ou modérés. La thérapie cognitivo-comportementale (ou TCC) s’est révélée efficace pour de nombreux problèmes d’anxiété. La TCC vous enseigne comment vos pensées, vos sentiments et vos comportements agissent ensemble. Plus particulièrement, le counseling pour le trouble panique et les phobies peut inclure l’exposition, ce qui consiste à introduire lentement des choses ou des situations redoutées.

Les groupes de soutien peuvent être une bonne façon de partager vos expériences, d’apprendre des autres et d’établir des liens avec des personnes qui comprennent ce que vous vivez.

Il existe de nombreuses stratégies d’autothérapie à essayer à la maison. Des petites étapes comme bien manger, faire de l’exercice régulièrement et adopter de saines habitudes de sommeil peuvent vraiment aider. Vous pouvez mettre en pratique plusieurs compétences de la TCC de vous-même, comme la résolution de problèmes et la contestation de pensées anxieuses. Posez des questions à votre équipe de soutien sur les organismes communautaires, les sites Web ou les livres qui enseignent les compétences de la TCC. Et il est toujours important de consacrer du temps à des activités que vous aimez et d’entrer en contact avec vos proches.

La médication

Les médicaments anxiolytiques peuvent aider en cas de difficultés ou de situations à court terme, mais cela n’est habituellement pas le meilleur choix pour une utilisation à long terme. Certains types d’antidépresseurs peuvent aider à réduire l’anxiété, et ils peuvent être utilisés pendant des périodes plus longues. Il est important de se rappeler que les médicaments ne peuvent pas changer l’ensemble des pensées, des sentiments et des comportements qui entraînent l’anxiété. C’est pourquoi on recommande généralement du counseling. Certaines personnes prennent des médicaments pour contrôler leur anxiété au point de pouvoir commencer du counseling.

Comment est-ce que je peux aider un proche?

De nombreuses personnes atteintes de troubles anxieux comme le trouble panique ou les phobies peuvent avoir honte de leurs expériences. Elles peuvent se blâmer ou voir leurs expériences comme un problème de personnalité au lieu d’une maladie. Il est important de reconnaître le courage qu’il faut pour parler de problèmes difficiles.

Il peut être difficile de soutenir un proche en détresse, particulièrement si vous n’avez pas peur de l’objet ou de la situation. L’anxiété que vit un proche peut également vous toucher. Par exemple, certaines personnes cherchent à être rassurées constamment par des membres de la famille et des connaissances ou leur demandent de suivre certaines règles. Ces comportements peuvent engendrer du stress et des conflits dans les relations. Mais, avec les outils et les soutiens appropriés, les gens peuvent parvenir à bien gérer l’anxiété et retourner à leurs activités habituelles. Voici quelques conseils pour soutenir un proche :

  • Rappelez-vous que les pensées et les comportements liés aux troubles anxieux ne sont pas des traits de personnalité.
  • Les peurs d’un proche peuvent vous sembler irréalistes, mais elles sont bien réelles pour lui. Au lieu de vous concentrer sur la chose ou la situation en soi, il peut être plus utile de prêter attention aux sentiments d’anxiété qu’elles provoquent. Il peut être utile également de penser à des moments où vous avez ressenti une peur intense, pour sympathiser avec ce que votre proche ressent.
  • Les gens veulent naturellement protéger un proche, mais « compenser » les comportements anxieux (comme s’occuper des tâches quotidiennes qu’un proche évite) peut compliquer la pratique de nouvelles compétences pour votre proche.
  • Si les comportements d’un proche ont des répercussions sur vous et votre famille, il est conseillé de demander des services de counseling familial. Les conseillers et conseillères peuvent vous aider grâce à des outils qui soutiennent des relations saines.
  • Faites preuve de patience : il faut du temps pour acquérir et mettre en pratique de nouvelles compétences. Prenez le temps de féliciter un proche lorsque vous constatez qu’il utilise des compétences ou qu’il progresse.
  • Fixez vos propres limites et demandez du soutien pour vous-même si vous en avez besoin. Les groupes de soutien pour les proches peuvent être un bon endroit pour établir des relations avec d’autres personnes et en apprendre davantage.

Source: ACSM