Conséquences psychotraumatiques

L’évolution du traitement des traumatismes Bessel van der Kolk partage son espoir pour l’avenir dans ce domaine.

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La plupart des gens pensent que le traitement des traumatismes a commencé vers 1980, lorsque le diagnostic du syndrome de stress post-traumatique (SSPT) a été inclus pour la première fois dans le DSM à la suite d’un mouvement chez les anciens combattants du Vietnam. Mais l’on pourrait remonter bien au-delà d’un siècle, aux travaux de Charcot et Pierre Janet à la Salpêtrière à Paris. En fait, Janet, en particulier, a formulé la plupart des problématiques pertinentes sur le traumatisme qui sont redécouvertes aujourd’hui, comme continuellement revivre son traumatisme, se dissocier, avoir du mal à intégrer ses nouvelles expériences et à continuer à vivre sa vie. Janet a surtout eu recours à l’hypnose auprès de patients atteints de traumatismes et hospitalisés pour les aider à mettre fin à cette expérience. Mais son travail a été largement éclipsé par celui de Sigmund Freud, en partie parce que reconnaître pleinement l’impact dévastateur du traumatisme est trop lourd à porter tant pour les professionnels en santé mentale que pour les politiques. Par exemple, Freud et son mentor, Joseph Breuer, ont écrit des études remarquables sur la nature des traumatismes dans les années 1890, mais ils les ont ensuite désavouées car suggérer l’existence de l’inceste dans les familles bourgeoises à Vienne était trop troublant pour leurs collègues.

Depuis, le trauma n’a cessé de passer de la reconnaissance du rôle dévastateur à long terme qu’il peut avoir dans la vie des gens à la clandestinité face à la résistance à cette idée. L’horreur de la guerre des tranchées a conduit à une large reconnaissance des symptômes du choc des obus pendant la Première Guerre mondiale, mais en 1917, l’état-major britannique a publié un édit interdisant aux militaires d’utiliser le terme de choc, car ils pensaient que cela minerait le moral des soldats. La même chose s’est produite après la Seconde Guerre mondiale, lorsque le monde a rapidement oublié le prix à payer pour envoyer de jeunes hommes (et maintenant des femmes) au combat. Pourtant, tous les symptômes dont les journaux parlent – les suicides, la toxicomanie, la violence familiale, les sans-abris et le chômage chronique – ont été bien documentés après chaque guerre dont on se souvient, dont la guerre civile américaine.

Toutefois, dans les années 1980, grâce au travail de nombreuses personnes comme Charles Figley, un Marins vétérinaire du Vietnam, qui a écrit un livre intitulé ”Trauma and Its Wake” et a lancé la Société Internationale pour l’Études du Stress Traumatique, la psychiatrie et la psychologie classiques ont porté un intérêt croissant au trauma. À cette époque, Judith Herman et moi avons commencé à étudier la relation entre le trouble de la personnalité limite, le comportement d’automutilation et les traumatismes et négligences vécus dans l’enfance de la part des personnes ayant autorité sur eux. Cependant, au début des années 1990, tout comme en 1902, 1917 et 1947, lorsque le mouvement de traumatologie a commencé à prendre de l’ampleur, il y a eu un contre-courant.

Cette fois-ci, c’est le mouvement du syndrome du faux souvenir qui a tenté de discréditer les témoignages d’abus que nos patients nous ont relatés, en les qualifiant de résultat de l’implantation systématique de faux souvenirs dans leur esprit par des thérapeutes. Une grande partie de ce mouvement a été encouragé par l’Église Catholique qui faisait face à d’innombrables accusations d’abus sexuels sur les enfants de la part de prêtres, mais aussi par des psychologues qui pouvaient bien gagner leur vie dans un cadre médico-légal en mettant en cause ces plaintes de victimes. Après que les actions en justice contre l’église aient été réglées, l’industrie du faux souvenir a disparu avec elle.

L’un des résultats de cette controverse fut que le domaine de la traumatologie se divisa en deux domaines de développement parallèles, le financement de la recherche étant essentiellement alloué aux militaires et aux anciens combattants. L’autre domaine de recherche – la violence et la négligence envers les enfants et les études sur les femmes – était sous-financé et donc incapable de réunir suffisamment d’études de qualité pour déterminer scientifiquement comment traiter au mieux cette population. Par conséquent, notre domaine est devenu celui des revendications passionnées, mais avec peu de preuves scientifiques tangibles.

Néanmoins, certaines évolutions clés (ou, plus précisément, dans la plupart des cas, des redécouvertes) ont fait progresser le traitement des traumatismes. L’une d’entre elles a été la conscience du rôle que joue la dissociation à la suite d’un traumatisme et de la façon dont, sous des formes diverses, le traitement doit aborder les structures personnelles qui peuvent se faire concurrence ou se compléter lorsqu’on est en état post-traumatique. Une autre avancée majeure a été l’émergence de l’EMDR dans les années 1990, la première approche qui a montré que nous n’avions pas besoin de nous servir de médicaments ou des thérapies traditionnelles pour que les victimes puissent laisser leurs souvenirs derrière elles. De même, la psychothérapie corporelle a constaté que ” le corps garde les séquelles” en matière de traumatismes et a redynamisé les approches somatiques, tels que la méthode Hakomi et la psychothérapie sensorimotrice pour aider les victimes à sortir du schéma combat / fuite / blocage.

Grâce au Neurofeedback, nous explorons la capacité de reconfigurer des cerveaux enfermés dans l’immobilisme et la terreur, et nos premières études publiées sur ce processus montrent comment les enfants et adultes traumatisés peuvent apprendre à changer la façon dont leur cerveau se régule. Nous avons redécouvert que le vrai changement s’opère mieux lorsque l’esprit est ouvert. La pleine conscience permet aux gens de devenir attentifs à leur corps et peut leur permettre de se sentir en sécurité. En fait, notre recherche financée par le NIMH montre que le yoga semble plus efficace que tout autre médicament pour traiter le SSPT.

Être capable d’être conscient est une condition préalable nécessaire au changement. Les hypnothérapeutes savent depuis longtemps que le fait de mettre les gens en état de transe peut faciliter l’intégration du traumatisme dans leur conscience globale. Plus récemment, les Systèmes Familiaux Internes et les approches qui utilisent des psychotropes comme la MDMA ont démontré comment amener les gens dans des états de conscience altérés où ils peuvent réellement s’observer et développer un sens d’auto-compassion qui leur permet d’intégrer leur moi dissocié du passé dans un état de calme mental dans le présent.

Pendant tout ce temps, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) a recueilli le plus de soutien à la recherche, même si nous savons que toute la partie cognitive du cerveau s’arrête lorsque les gens sont traumatisés, ce qui déclenche sa partie primitive de survie. Donc, utiliser la TCC avec le traumatisme, c’est comme dire à quelqu’un qui a une jambe amputée de se mettre à la course. Cela peut certainement donner aux gens un sens de la perspective sur leurs options d’adaptation lorsqu’ils sont dans un bon état d’esprit, mais cela a une valeur limitée en cas de traumatisme grave.

L’approche TCC la plus couramment utilisée pour traiter les traumatismes est la thérapie d’exposition, qui suppose que la désensibilisation d’une personne aux déclencheurs antérieurs est la meilleure façon de l’aider à être moins affectée par ses souvenirs. Le problème, c’est que la désensibilisation mène à un manque global de sentiments et d’engagement, donc quand vous êtes désensibilisé par votre traumatisme, vous êtes aussi désensibilisé à la joie, au plaisir, à l’engagement et à tout le reste. Désensibiliser les gens ne devrait pas être le but du traitement : nous devrions plutôt les aider à réaliser que oui, cela m’est arrivé il y a des années, mais pas aujourd’hui ; aujourd’hui est un jour différent et je ne suis plus la personne que j’étais à ce moment-là. Ce type d’intégration implique un réseau neuronal différent du réseau neuronal de désensibilisation.

Mon espoir pour le traitement des traumatismes, c’est que nous apprenions à aider les gens à mettre leur imagination au service de leurs possibles. Par exemple, je participe à plusieurs programmes de théâtre pour les enfants à risque élevé, afin qu’ils puissent faire l’expérience de ce que cela fait d’être une autre personne. Ils ont l’occasion de dire : ” Oh, c’est ça que ressent un puissant Général “, plutôt que ” Personne ne m’aime, tout le monde me déteste, on va me faire du mal “.

Je pense que le théâtre et les nouvelles techniques, comme le Neurofeedback, peuvent jouer un rôle important pour calmer le cerveau et l’aider à devenir organisé et plus en contact avec le corps. Dans notre culture, nous dépendons trop souvent de l’alcool et de la drogue pour nous sentir mieux. La contribution la plus importante que le monde de la thérapie, y compris la traumatologie, peut apporter au plus grand nombre est de donner aux gens un meilleur accès à leur système inné d’autorégulation – la façon dont ils se déplacent, respirent, chantent, interagissent avec les autres – pour leur faire découvrir leurs ressources d’auto-régulation de manière différente, notamment lorsque leur existence se complique.

Source : Psychotherapy Networker

EMDR

État de stress post-traumatique : quel arsenal thérapeutique ?

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L’exposition à des événements générateurs de stress intense peut entraîner chez certains individus un état pathologique dont l’état de stress post-traumatique (ESPT) ou post-traumatic stress disorder – PTSD . L’ESPT associe des symptômes centraux de reviviscences (flash backs, réveils nocturnes, cauchemars…), d’évitement, d’irritabilité et d’hypervigilance et des symptômes périphériques (tachycardie, hypertension artérielle, etc.). Il peut s’accompagner de comorbidités : dépressions, troubles anxieux, comportements addictifs, insomnies, difficultés relationnelles…

par Cécile Menu.

On a beaucoup parlé de l’ESPT à la suite des attentats, cependant nombre de situations de la vie peuvent en être à l’origine : maltraitance, inceste, viols, violences conjugales, accidents, situations de combats, séjours en réanimation, catastrophe naturelle, tortures, harcèlement professionnel… Il peut s’agir de chocs vécus durant la petite enfance ou lors de la vie d’adulte, les troubles pouvant se manifester à retardement. Toutefois, des événements traumatiques n’engendrent pas systématiquement un état de stress post-traumatique et certaines personnes sont plus à risque que d’autres.

Définition du stress post-traumatique selon la classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé (F43)
« Ce trouble constitue une réponse différée ou prolongée à une situation ou à un événement stressant (de courte ou de longue durée), exceptionnellement menaçant ou catastrophique et qui provoquerait des symptômes évidents de détresse chez la plupart des individus. Des facteurs prédisposant, tels que certains traits de personnalité (par exemple compulsive, asthénique) ou des antécédents de type névrotique, peuvent favoriser la survenue du syndrome ou aggraver son évolution ; ces facteurs ne sont pas toutefois nécessaires ou suffisants pour expliquer la survenue du syndrome… Dans certains cas, le trouble peut présenter une évolution chronique, durer de nombreuses années et entraîner une modification durable de la personnalité »

Quelques chiffres

Aux États-Unis, on estime que ce syndrome touche 6,8 % de la population générale. 30 % des vétérans de la guerre du Vietnam en sont atteints et 12 % des vétérans de la guerre du Golfe (source National Center for PTSD). En population générale, la prévalence sur une vie entière du stress post-traumatique a été estimée à 5-6 % chez les hommes et 10-14 % chez les femmes aux USA tandis qu’elle était estimée à 1 à 3 % en Europe. La prévalence peut devenir très importante au sein des populations témoins d’événements catastrophiques et peut concerner 25 à 75 % des victimes directes  au cours de l’année qui suit l’événement et 5 à 40 % des membres des équipes de secours intervenus sur l’événement. 70 % des Américains vivent des chocs traumatiques et 20 % d’entre eux sont susceptibles de développer un ESPT % d’entre eux sont susceptibles de développer un ESPT.

Hypothèse neurophysiologique

Comme le rappelait le neuro-psychiatre Boris Cyrulnyk, lors d’une conférence donnée à l’université de Nantes en 2017, il faut distinguer le trauma qui est le « coup » et le traumatisme, la représentation du « coup ». Le traumatisme peut faire parfois plus mal que le coup. Cette deuxième forme de souffrance altère la mémoire. Notre mémoire saine normalement évolutive, se fixe alors après un stress post-traumatique. « Nous devenons prisonniers de notre passé »
Ainsi, lorsqu’un souvenir persiste dans le temps et reste stable, on parle de consolidation mnésique. Lors d’un stress traumatique, la sécrétion d’hormone du stress, la noradrénaline alors stimulée, participerait à consolider le souvenir traumatisant à valence émotionnelle négative. Elle se traduit par des boucles anxieuses ou intrusions traumatiques. Les liens entre le système hippocampique (en charge du stockage de la mémoire), la structure amygdalienne (en charge du ressenti de nos émotions), et le cortex préfrontal (analyse du contexte environnemental) joueraient un rôle clé dans le phénomène de stress post-traumatique. Ce processus participerait à la modification architecturale du réseau neuro cortical et contribuerait à maintenir le souvenir vivace. On le retrouve dans des situations de peurs et de phobies.

Pour en savoir plus
Extraits de conférences Boris Cyrulnyk https://webtv.univ-nantes.fr/fiche/2639/boris-cyrulnik-la-memoire-traumatique ; Pr Bruno Millet Stress post traumatique, nouvelles méthode thérapeutiques  https://www.youtube.com/watch?v=KCOAyuuMzUM) ; F. Canini, M. Trousselard, Y. Andruetan. Mécanismes neurobiologiques des états de stress. 2011

Quels traitements sont utilisés ?

Evènement unique et inattendu, prolongé ou répété, il importe que le sujet soit traité d’autant que, plus l’épisode traumatique est ancien, plus il est difficile à faire disparaître. Le patient doit « trouver des ressources pour garder confiance en l’être humain » comme le déclare Christophe André.
A ce jour, plusieurs types de traitements, pharmacologiques et non-pharmacologiques, sont utilisés.

Il n’est jamais trop tard pour traiter un ESPT
Il n’est jamais trop tard pour traiter un ESPT, c’est ce que constate l’US department of veterans affairs. En effet, 53% des personnes ayant reçu un traitement psychothérapique centré sur le trauma ne présenteraient plus de ESPT après 3 mois de traitement contre 42% ayant suivi un traitement médicamenteux et seulement 9% pour des personnes non traitées. Les traitements psychothérapiques concernés étaient les Thérapies Comportementales, Cognitives et Emotionnelles (TCC) dont la technique d’exposition prolongée, l’EMDR et les traitements médicamenteux (Sertraline, Paroxetine, Fluoxetine, Venlafaxine)  (US department of veterans affairs) https://www.ptsd.va.gov/publications/print/PTSD_Best_Treatment.pdf)


Les traitements non-pharmacologiques centrés sur le trauma

    – Les thérapies cognitives et comportementales (TCC)

Trois composantes interviennent en TCC, les composantes d’ordre comportemental, cognitif et émotionnel. Les TTC tendent à modifier les comportements et les émotions et pensées qui leur sont associées. (https://tcc.apprendre-la-psychologie.fr/que-sont-les-tcc-ou-tcce.html)
Parmi elles, la technique d’exposition prolongée a fait ses preuves notamment chez les vétérans américains. Cette technique consiste à s’exposer selon certaines règles aux stimuli anxiogènes ou phobogènes pour diminuer la réponse anxieuse qui en résulte. L’exposition peut être imaginaire ou réelle.

    – Le Eye Movement Desensitization and Retroprocessing : EMDR

L’EMDR ou technique de désensibilisation et retraitement par mouvements oculaires, développée par la psychologue californienne Francine Shapiro, est une pratique récente (1987). Elle utilise une stimulation sensorielle bi-alternée (droite-gauche). La mémoire redevient plus mobile avec des nouvelles associations, pensées, sensations et émotions permettant aux patients, libérés de ses symptômes, d’utiliser une mémoire actualisée donc à nouveau fonctionnelle face aux aléas de la vie. Cette thérapie brève est une approche intégrative faisant intervenir de nombreux éléments issus de diverses approches psychothérapiques comme les TCC, l’hypnose Ericksonnienne, le courant psychodynamique, les approches psychocorporelles. Comme pour les TCC, c’est une technique préconisée par l’OMS dans la prise en charge des ESPT. Les formations initiales et continues sont contrôlées et homogénéisées au niveau national et européen pour obtenir le titre de « Praticien EMDR Europe » (ou sa réaccréditation).


    – L’hypnose Ericksonienne

La transe hypnotique, induite par une parole bienveillante et des suggestions activatrices de changement, permet aux patients de retrouver ses ressources d’adaptation, de se confronter de façon progressive à la mémoire traumatique pour la transformer en une mémoire sans charge émotionnelle leur permettant de reprendre le cours de leur vie de façon plus libre.  « Quand quelqu’un a exprimé sa souffrance, il est absolument nécessaire d’arrêter ce récit et de se demander comment on peut changer »  rappelait François Roustang, philosophe, hypnothérapeute et « dissident » de la psychanalyse: « faire raconter l’histoire encore plus en détail de telle sorte que la personne en soit fatiguée, de telle sorte que la narration devienne absurde. Il s’agit d’éteindre la parole, comme il s’agit d’éteindre les émotions,  les sentiments … pour revenir à un silence où quelque chose peut se passer. On sort de la répétition en renvoyant la personne à la multitude des possibilités qui sont en elle… »

Extraits de Être psy – François Roustang 1983 et 2008

Les traitements pharmacologiques

Dans le rapport de la Haute autorité de santé HAS – ALD n°23 « Troubles anxieux graves », les traitements recommandés pour l’ESPT sont les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine 2 (ISRS2) comme la paroxétine et la sertraline, et les hypnotiques dans le cas de troubles du sommeil importants, en traitement de courte durée, inférieur à 4 semaines, sevrage progressif compris.

La Méthode Brunet™ ou le blocage de la reconsolidation mnésique, une nouvelle piste ?

Le professeur Alain Brunet et son équipe ont mis en place un protocole pour bloquer la reconsolidation mnésique à l’aide du propanolol. Il a mis en évidence qu’il était possible, à chaque fois que le patient se remémorait un événement traumatisant, de moduler le souvenir, de l’exacerber en exagérant la description de l’évènement, et d’atténuer la charge émotionnelle grâce à cette molécule (5). Six séances de blocage de la reconsolidation mnésique sont organisées, un bêta bloquant est délivré au patient une heure avant le rendez-vous. Puis il est demandé au patient de se remémorer l’évènement traumatique et de le retranscrire par écrit. Enfin, il expose ce récit à haute voix devant le médecin. Le patient est revu toutes les semaines et suit ce même protocole. Cette technique serait peut-être aussi efficace que les techniques comportementales et l’EMDR.

Enfin d’autres études sont en cours sur le rôle de la kétamine qui participerait à la restauration de la connexion synaptique. 

Source et complément d’article : M-Soigner