EMDR

État de stress post-traumatique : quel arsenal thérapeutique ?

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L’exposition à des événements générateurs de stress intense peut entraîner chez certains individus un état pathologique dont l’état de stress post-traumatique (ESPT) ou post-traumatic stress disorder – PTSD . L’ESPT associe des symptômes centraux de reviviscences (flash backs, réveils nocturnes, cauchemars…), d’évitement, d’irritabilité et d’hypervigilance et des symptômes périphériques (tachycardie, hypertension artérielle, etc.). Il peut s’accompagner de comorbidités : dépressions, troubles anxieux, comportements addictifs, insomnies, difficultés relationnelles…

par Cécile Menu.

On a beaucoup parlé de l’ESPT à la suite des attentats, cependant nombre de situations de la vie peuvent en être à l’origine : maltraitance, inceste, viols, violences conjugales, accidents, situations de combats, séjours en réanimation, catastrophe naturelle, tortures, harcèlement professionnel… Il peut s’agir de chocs vécus durant la petite enfance ou lors de la vie d’adulte, les troubles pouvant se manifester à retardement. Toutefois, des événements traumatiques n’engendrent pas systématiquement un état de stress post-traumatique et certaines personnes sont plus à risque que d’autres.

Définition du stress post-traumatique selon la classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé (F43)
« Ce trouble constitue une réponse différée ou prolongée à une situation ou à un événement stressant (de courte ou de longue durée), exceptionnellement menaçant ou catastrophique et qui provoquerait des symptômes évidents de détresse chez la plupart des individus. Des facteurs prédisposant, tels que certains traits de personnalité (par exemple compulsive, asthénique) ou des antécédents de type névrotique, peuvent favoriser la survenue du syndrome ou aggraver son évolution ; ces facteurs ne sont pas toutefois nécessaires ou suffisants pour expliquer la survenue du syndrome… Dans certains cas, le trouble peut présenter une évolution chronique, durer de nombreuses années et entraîner une modification durable de la personnalité »

Quelques chiffres

Aux États-Unis, on estime que ce syndrome touche 6,8 % de la population générale. 30 % des vétérans de la guerre du Vietnam en sont atteints et 12 % des vétérans de la guerre du Golfe (source National Center for PTSD). En population générale, la prévalence sur une vie entière du stress post-traumatique a été estimée à 5-6 % chez les hommes et 10-14 % chez les femmes aux USA tandis qu’elle était estimée à 1 à 3 % en Europe. La prévalence peut devenir très importante au sein des populations témoins d’événements catastrophiques et peut concerner 25 à 75 % des victimes directes  au cours de l’année qui suit l’événement et 5 à 40 % des membres des équipes de secours intervenus sur l’événement. 70 % des Américains vivent des chocs traumatiques et 20 % d’entre eux sont susceptibles de développer un ESPT % d’entre eux sont susceptibles de développer un ESPT.

Hypothèse neurophysiologique

Comme le rappelait le neuro-psychiatre Boris Cyrulnyk, lors d’une conférence donnée à l’université de Nantes en 2017, il faut distinguer le trauma qui est le « coup » et le traumatisme, la représentation du « coup ». Le traumatisme peut faire parfois plus mal que le coup. Cette deuxième forme de souffrance altère la mémoire. Notre mémoire saine normalement évolutive, se fixe alors après un stress post-traumatique. « Nous devenons prisonniers de notre passé »
Ainsi, lorsqu’un souvenir persiste dans le temps et reste stable, on parle de consolidation mnésique. Lors d’un stress traumatique, la sécrétion d’hormone du stress, la noradrénaline alors stimulée, participerait à consolider le souvenir traumatisant à valence émotionnelle négative. Elle se traduit par des boucles anxieuses ou intrusions traumatiques. Les liens entre le système hippocampique (en charge du stockage de la mémoire), la structure amygdalienne (en charge du ressenti de nos émotions), et le cortex préfrontal (analyse du contexte environnemental) joueraient un rôle clé dans le phénomène de stress post-traumatique. Ce processus participerait à la modification architecturale du réseau neuro cortical et contribuerait à maintenir le souvenir vivace. On le retrouve dans des situations de peurs et de phobies.

Pour en savoir plus
Extraits de conférences Boris Cyrulnyk https://webtv.univ-nantes.fr/fiche/2639/boris-cyrulnik-la-memoire-traumatique ; Pr Bruno Millet Stress post traumatique, nouvelles méthode thérapeutiques  https://www.youtube.com/watch?v=KCOAyuuMzUM) ; F. Canini, M. Trousselard, Y. Andruetan. Mécanismes neurobiologiques des états de stress. 2011

Quels traitements sont utilisés ?

Evènement unique et inattendu, prolongé ou répété, il importe que le sujet soit traité d’autant que, plus l’épisode traumatique est ancien, plus il est difficile à faire disparaître. Le patient doit « trouver des ressources pour garder confiance en l’être humain » comme le déclare Christophe André.
A ce jour, plusieurs types de traitements, pharmacologiques et non-pharmacologiques, sont utilisés.

Il n’est jamais trop tard pour traiter un ESPT
Il n’est jamais trop tard pour traiter un ESPT, c’est ce que constate l’US department of veterans affairs. En effet, 53% des personnes ayant reçu un traitement psychothérapique centré sur le trauma ne présenteraient plus de ESPT après 3 mois de traitement contre 42% ayant suivi un traitement médicamenteux et seulement 9% pour des personnes non traitées. Les traitements psychothérapiques concernés étaient les Thérapies Comportementales, Cognitives et Emotionnelles (TCC) dont la technique d’exposition prolongée, l’EMDR et les traitements médicamenteux (Sertraline, Paroxetine, Fluoxetine, Venlafaxine)  (US department of veterans affairs) https://www.ptsd.va.gov/publications/print/PTSD_Best_Treatment.pdf)


Les traitements non-pharmacologiques centrés sur le trauma

    – Les thérapies cognitives et comportementales (TCC)

Trois composantes interviennent en TCC, les composantes d’ordre comportemental, cognitif et émotionnel. Les TTC tendent à modifier les comportements et les émotions et pensées qui leur sont associées. (https://tcc.apprendre-la-psychologie.fr/que-sont-les-tcc-ou-tcce.html)
Parmi elles, la technique d’exposition prolongée a fait ses preuves notamment chez les vétérans américains. Cette technique consiste à s’exposer selon certaines règles aux stimuli anxiogènes ou phobogènes pour diminuer la réponse anxieuse qui en résulte. L’exposition peut être imaginaire ou réelle.

    – Le Eye Movement Desensitization and Retroprocessing : EMDR

L’EMDR ou technique de désensibilisation et retraitement par mouvements oculaires, développée par la psychologue californienne Francine Shapiro, est une pratique récente (1987). Elle utilise une stimulation sensorielle bi-alternée (droite-gauche). La mémoire redevient plus mobile avec des nouvelles associations, pensées, sensations et émotions permettant aux patients, libérés de ses symptômes, d’utiliser une mémoire actualisée donc à nouveau fonctionnelle face aux aléas de la vie. Cette thérapie brève est une approche intégrative faisant intervenir de nombreux éléments issus de diverses approches psychothérapiques comme les TCC, l’hypnose Ericksonnienne, le courant psychodynamique, les approches psychocorporelles. Comme pour les TCC, c’est une technique préconisée par l’OMS dans la prise en charge des ESPT. Les formations initiales et continues sont contrôlées et homogénéisées au niveau national et européen pour obtenir le titre de « Praticien EMDR Europe » (ou sa réaccréditation).


    – L’hypnose Ericksonienne

La transe hypnotique, induite par une parole bienveillante et des suggestions activatrices de changement, permet aux patients de retrouver ses ressources d’adaptation, de se confronter de façon progressive à la mémoire traumatique pour la transformer en une mémoire sans charge émotionnelle leur permettant de reprendre le cours de leur vie de façon plus libre.  « Quand quelqu’un a exprimé sa souffrance, il est absolument nécessaire d’arrêter ce récit et de se demander comment on peut changer »  rappelait François Roustang, philosophe, hypnothérapeute et « dissident » de la psychanalyse: « faire raconter l’histoire encore plus en détail de telle sorte que la personne en soit fatiguée, de telle sorte que la narration devienne absurde. Il s’agit d’éteindre la parole, comme il s’agit d’éteindre les émotions,  les sentiments … pour revenir à un silence où quelque chose peut se passer. On sort de la répétition en renvoyant la personne à la multitude des possibilités qui sont en elle… »

Extraits de Être psy – François Roustang 1983 et 2008

Les traitements pharmacologiques

Dans le rapport de la Haute autorité de santé HAS – ALD n°23 « Troubles anxieux graves », les traitements recommandés pour l’ESPT sont les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine 2 (ISRS2) comme la paroxétine et la sertraline, et les hypnotiques dans le cas de troubles du sommeil importants, en traitement de courte durée, inférieur à 4 semaines, sevrage progressif compris.

La Méthode Brunet™ ou le blocage de la reconsolidation mnésique, une nouvelle piste ?

Le professeur Alain Brunet et son équipe ont mis en place un protocole pour bloquer la reconsolidation mnésique à l’aide du propanolol. Il a mis en évidence qu’il était possible, à chaque fois que le patient se remémorait un événement traumatisant, de moduler le souvenir, de l’exacerber en exagérant la description de l’évènement, et d’atténuer la charge émotionnelle grâce à cette molécule (5). Six séances de blocage de la reconsolidation mnésique sont organisées, un bêta bloquant est délivré au patient une heure avant le rendez-vous. Puis il est demandé au patient de se remémorer l’évènement traumatique et de le retranscrire par écrit. Enfin, il expose ce récit à haute voix devant le médecin. Le patient est revu toutes les semaines et suit ce même protocole. Cette technique serait peut-être aussi efficace que les techniques comportementales et l’EMDR.

Enfin d’autres études sont en cours sur le rôle de la kétamine qui participerait à la restauration de la connexion synaptique. 

Source et complément d’article : M-Soigner

ESPT

Les neurones qui réécrivent les souvenirs traumatiques

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souvenir trauma

Des neuroscientifiques de l’EPFL ont localisé les cellules permettant de reprogrammer des souvenirs durables d’expériences traumatiques en souvenirs de sécurité, une première dans le domaine des neurosciences. L’étude est publiée dans la revue Science.

Les souvenirs d’expériences choquantes peuvent être à l’origine de problèmes mentaux comme le trouble de stress post-traumatique (TSPT), qui peuvent détruire la vie d’une personne. On estime actuellement que près d’un tiers de la population présentera des troubles liés à la peur ou au stress à un moment ou un autre de sa vie.

Une nouvelle étude montre maintenant comment, au niveau cellulaire, une thérapie est capable de traiter des souvenirs traumatiques, même très anciens. «Nos découvertes ont permis, pour la première fois, de mettre en lumière les processus à la base du succès du traitement des souvenirs traumatisants», explique Johannes Gräff, professeur à la Faculté des sciences de la vie de l’EPFL, dont le laboratoire a réalisé l’étude.

Dans le domaine du traitement des souvenirs traumatisants, une question fait depuis longtemps débat: l’atténuation de la peur passe-t-elle par la suppression de la trace de peur d’origine dans la mémoire et son remplacement par une nouvelle trace de sécurité, ou par la réécriture de la trace de peur d’origine en trace de sécurité? Une partie du débat est liée au fait que nous ne comprenons toujours pas exactement comment les neurones stockent les souvenirs en général. Bien qu’ils n’excluent pas une suppression, les résultats de cette étude montrent pour la première fois l’importance de la réécriture dans le traitement des souvenirs traumatiques.

La recherche dans ce domaine se concentre sur la compréhension de la capacité du cerveau à réduire les souvenirs traumatiques, mais étonnamment, peu de recherches ont étudié les options de traitement pour atténuer les traumatismes durables (ou «peur éloignée») dans les modèles animaux.

Les scientifiques de l’EPFL ont constaté que l’atténuation de la peur éloignée dans le cerveau est liée à l’activité du même groupe de neurones que celui impliqué dans le stockage de ces souvenirs. En travaillant avec des souris, les scientifiques ont localisé ces neurones dans le gyrus denté du cerveau, une zone de l’hippocampe qui est impliquée dans l’encodage, le souvenir et la réduction de la peur.

Les souris utilisées dans l’étude sont génétiquement modifiées pour porter un gène «rapporteur» qui produit un signal identifiable et mesurable, par exemple une protéine fluorescente, à la suite de l’activité neuronale. En utilisant un exercice d’entraînement à la peur produisant des souvenirs traumatiques durables, les scientifiques ont d’abord identifié dans le gyrus denté la sous-population de neurones qui est impliquée dans le stockage de souvenirs traumatiques à long terme.

Les souris ont ensuite suivi un entraînement de réduction de la peur qui ressemble à la thérapie d’exposition chez l’homme – la forme de traitement des traumatismes la plus efficace chez l’homme actuellement. Étonnamment, lorsque les chercheurs ont observé de nouveau le cerveau des souris, certains des neurones actifs lorsqu’ils se remémoraient des souvenirs d’épisodes traumatiques étaient toujours actifs alors que les animaux ne montraient plus de signes de peur. Fait important, moins les souris avaient peur, plus les cellules étaient réactivées. C’était une première indication de l’implication d’une même population de neurones dans le stockage et l’atténuation des souvenirs traumatiques.

Les chercheurs ont ensuite réduit l’excitabilité des neurones du souvenir au cours de la thérapie d’exposition et ont constaté que la réduction de la peur chez ces souris était moins importante que dans le groupe témoin. Mais lorsqu’ils ont réduit l’excitabilité d’autres neurones dans le gyrus denté, un tel effet n’a pas été constaté, ce qui montre que les neurones du souvenir dans le gyrus denté sont essentiels à l’atténuation de la peur.

Enfin, lorsque les chercheurs ont augmenté l’excitabilité de ces neurones du souvenir au cours de l’intervention thérapeutique, ils ont constaté une amélioration dans la réduction de la peur chez les souris. Ils ont donc conclu que l’atténuation des souvenirs de peur éloignée dépend de l’activité continue des neurones qu’ils ont identifiés dans le gyrus denté.

Dossier de presse (vidéos, b-roll, images): http://bit.ly/2018Trauma

Source : EPFL

EMDR

Traumatisme : pourquoi les images restent… ou pas

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mémoire traumatique
Traumatisme : pourquoi les images restent… ou pas

Après un traumatisme, certains “flashs” peuvent resurgir de manière imprévisible et douloureuse. D’où vient ce phénomène, et peut-on le soigner ? Les explications du neurologue Lionel Naccache.

Par Hélène Fresnel – Mis à jour le 7 Février 2018 à 13:05

Psychologies : Pourquoi certaines images choquantes reviennent-elles nous hanter ?

Lionel Naccache : Ce sont des déformations d’un mécanisme biologique utilisé pour constituer notre mémoire. Nous avons tendance à retenir les choses qui nous marquent émotionnellement. Associer des informations à des états intenses, positifs ou négatifs, donne des avantages en termes de survie. Mémoriser quelque chose qui nous a fait peur, une menace, nous permet de fuir rapidement quand elle réapparaît. Les moments qui correspondent à des cataclysmes personnels appartiennent à ce type de souvenirs. Leur intensité leur donne une valeur traumatique.

Comment expliquer que ces « flashs » traumatiques se manifestent visuellement ?

Lionel Naccache : Parce que la vue est le sens le plus présent dans notre cerveau. Une place très importante de notre cortex est consacrée à l’analyse des images. L’homme est un animal visuel. Les autres sens n’occupent pas autant de surface – un souvenir s’exprime rarement de manière auditive, d’ailleurs, même si des sons peuvent le susciter. Dans le cas des souvenirs « normaux », nous n’avons pas seulement accès à une image qui se plante devant nous. Nous sommes aussi capables de jouer mentalement avec la scène que nous avons vécue : nous la manions, tournons autour, la rapprochons ou l’éloignons. Dans le cas du souvenir traumatique, cette capacité de jeu disparaît. Du fait de son intensité, il échappe à la représentation et devient beaucoup plus sensoriel qu’abstrait. C’est pourquoi il s’impose sans que nous puissions le tenir à distance.

Il arrive aussi que le mouvement inverse se produise et que le traumatisme provoque un oubli…

Lionel Naccache : Quand nous vivons quelque chose d’extraordinaire, le risque est soit de basculer dans une image figée dont on ne peut plus sortir, une sorte de mythe de Sisyphe qui revient indéfiniment, soit de voir le déploiement d’un système de protection cérébrale qui efface tout pour se débarrasser du traumatisme. Cela peut aller jusqu’à nous faire oublier notre identité. Dans les cas de gros traumatisme, les victimes d’amnésie ne savent plus qui elles sont et ont perdu toute mémoire autobiographique.

Comment soigne-t-on ces différents phénomènes ?

Lionel Naccache : Deux approches peuvent être mises en œuvre. La verbalisation, qui repose sur l’hypothèse que plus on parvient à parler, plus il sera possible de faire réapparaître ce qui s’est produit, de l’insérer dans le langage, de le modeler et d’entrer dans une trame interprétative qui permettra d’amoindrir sa capacité nocive. L’inconvénient de cette démarche, c’est que l’on risque de consolider le souvenir, d’accentuer sa mémorisation. Une autre école tente d’empêcher que le souvenir ne s’encode quand il est encore frais. Elle privilégie l’utilisation de médicaments comme les bêtabloquants, qui ralentissent le cœur, agissent sur le système sympathique et interfèrent dans la consolidation précoce du souvenir, juste après le choc. Les émotions accolées sont comme tamponnées. Ces deux moyens peuvent être cumulés et ajustés en fonction de l’expérience traversée et du ressenti de chacun. Pour l’instant, c’est un dosage subtil entre ces deux grands axes, associés parfois à des techniques comme l’EMDR (voir l’article ” L’EMDR éteint le stress post-traumatique“), qui donne les meilleurs résultats. Quoi qu’il en soit, rien n’est jamais définitif, parce que notre mémoire métamorphose le passé : nos souvenirs sont des objets visuels, vivants et souples. Nous pouvons les réactiver, en changer la tonalité, les contaminer par l’émotion que nous sommes en train de vivre au présent. Et les réécrire mentalement.

Source : psychologies.com

livre

Le corps n’oublie rien – Bessel van der Kolk

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Le corps n oublie rien

Le traumatisme fait partie de la vie. Et le corps en garde les traces et une mémoire qui imprègne nos émotions. Le psychiatre Bessel van der Kolk a passé quarante ans à soigner des survivants. En racontant les histoires  vécues par ses patients (vétérans, femmes et enfants maltraités, victimes d’accidents ou d’agressions), il entraîne le lecteur dans un parcours passionnant à travers les méandres du syndrome du stress post-traumatique. Unique en son genre, ce livre conjugue neurosciences, pratique clinique et réflexion sur la maladie. Il montre notre extraordinaire capacité à souffrir, mais aussi à guérir, en offrant de nouveaux espoirs pour retrouver goût à la vie.

Bessel van der Kolk, psychiatre américain d’origine néerlandaise, spécialiste du syndrome de stress post-traumatique, professeur de psychiatrie à la Boston University, a fondé le Trauma Center de Boston.

Source : Albin Michel