Une nouvelle étude de neuro-imagerie axée sur les symptômes de troubles dissociatifs dévoile des traces de traumatisme infantile dans le cerveau

Des chercheurs découvrent dans le cerveau des liens avec des symptômes de troubles dissociatifs

Résumé : Des analyses de neuro-imagerie peuvent déceler des altérations de la connectivité fonctionnelle entre les régions cérébrales, altérations liées à des symptômes de troubles dissociatifs. 

Résumé complet

Les traumatismes peuvent provoquer des symptômes de troubles dissociatifs, tels que des expériences d’amnésie, de détachement de soi ou émotionnel, qui peuvent aider les personnes à surmonter des difficultés. Cependant, ressentir ces symptômes de façon intense ou pendant une longue période peut avoir une incidence non négligeable sur la capacité d’un individu à mener une vie ordinaire.

Un groupe de chercheurs de l’hôpital de McLean a découvert que les analyses de neuro-imagerie peuvent dévoiler des altérations de la connectivité fonctionnelle entre les régions cérébrales. Ces analyses révèlent un lien entre ces altérations fonctionnelles et les symptômes de troubles dissociatifs propres à un individu ayant connu des traumatismes infantiles. Les résultats, publiés dans le « American Journal of Psychiatry », peuvent se montrer utiles afin d’adapter les traitements aux patients atteints.

Dans le cadre de l’étude, les chercheurs ont appliqué une nouvelle technique d’apprentissage automatique (intelligence artificielle) à des tests d’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle réalisés sur 65 femmes ayant des antécédents de maltraitance infantile et de troubles récurrents de stress post traumatique. La technique, développée par l’un de ses principaux auteurs, Meiling Li, PhD, du centre de recherche en imagerie biomédicale, Ahinoula A. Martinos, dévoile que les analyses liées à la connectivité entre les différentes régions du cerveau coïncident avec les symptômes de dissociation des femmes testées.

« Cela représente un pas en avant dans la découverte d’une trace de dissociation dans le cerveau qui pourrait être utilisée en tant qu’outil de diagnostic objectif », a déclaré l’un des auteurs de l’étude, Lauren A.M. Lebois, PhD, directrice de l’unité de neuro-imagerie et du Programme de recherche sur les troubles dissociatifs et les traumatismes à l’hôpital Mc Lean. « A l’avenir, une fois que les analyses cérébrales auront atteints un niveau plus précis et détaillé, nous pourront les appliquer aux individus qui ont des difficultés à communiquer leurs symptômes de façon claire. Entre autres, ces analyses seront utiles dans les cas où les individus pourraient minimiser ou exagérer, de manière délibérée ou involontaire, leurs symptômes ou dans les cas de procédures judiciaires qui nécessitent des preuves objectives visant à confirmer une enquête. »

Lebois a constaté que l’existence de symptômes de troubles dissociatifs est souvent remise en cause et que les patients sont rarement interrogés sur ce sujet. « Ce doute présent dans la société et la communauté médicale alimente ce cercle vicieux : les nouvelles générations de médecins n’ont pas été formées à ce type de maladies ; ces symptômes sont mal compris, stigmatisés et mal diagnostiqués ;

et l’investissement financier dans ce domaine de recherche n’est pas considéré comme une priorité » Par conséquent, les patients connaissant ces symptômes et troubles dissociatifs dus à un traumatisme infantile ne peuvent avoir accès à un traitement existant de maladies mentales. « Il s’agit d’un problème général d’éthique. Non seulement les enfants sont mal traités et sont négligés, mais en plus de cette injustice, ils se retrouvent dans l’impossibilité de recevoir un traitement qui pourrait les aider une fois devenus adultes, » a déclaré Lebois.

L’étude peut contribuer à aborder le problème en montrant que les symptômes de troubles dissociatifs peuvent être analysés dans le cerveau de façon objective, tout en rendant plus apparentes certaines blessures invisibles de traumatisme infantile.

« On espère que ces données biologiques seront suffisamment solides pour confirmer la légitimité de ces symptômes psychiatriques », a ajouté Lebois.

Une sensibilisation accrue aux troubles dissociatifs et leur reconnaissance peuvent inciter les patients à demander de l’aide, les médecins à prescrire un traitement adapté et les compagnies d’assurance à prendre en charge les frais de traitement. Une meilleure compréhension de la biologie portant sur les symptômes de troubles dissociatifs peut aussi mener à la création de nouvelles méthodes thérapeutiques.

« Les résultats de cette étude nous conduisent à la prochaine étape de notre recherche, » a affirmé l’un des auteurs principaux de l’étude, Milissa Kaufman, MD, PhD, et directrice du Programme de recherche sur les troubles dissociatifs et les traumatismes.

L’Institut national de la santé mentale a attribué une bourse de recherche pour une durée de 5 ans à l’équipe de Kaufman, ce qui lui permettra d’étudier l’impact que peut avoir le trouble dissociatif sur la capacité à bénéficier d’un traitement régulier et adapté au trouble de stress post traumatique (TSPT). « Cette nouvelle étude pourra nous aider à mettre en place un nouveau traitement standard adapté aux patients souffrant de TSPT et souffrant de symptômes dissociatifs importants », a déclaré Kaufman.

Traduction de courtoisie par Fayza Hassani depuis Science Daily

Derrière la recherche: des résultats prometteurs lors d’un essai de traitement du TSPT par stimulation cérébrale profonde

Article rédigé par Jennifer Palisoc, conseillère en communication du Centre des Sciences de la Santé Sunnybrook

Des chercheurs du Centre des Sciences de la Santé Sunnybrook ont obtenu des résultats prometteurs lors du premier essai clinique canadien impliquant la stimulation cérébrale profonde (DBS) pour traiter le trouble de stress post-traumatique (TSPT) réfractaire. La phase I de l’essai visant à explorer la sécurité de cette procédure a débuté en février 2019.

Les chercheurs ont récemment publié un nouveau rapport dans la revue scientifique Biological Psychiatry mettant en évidence un progrès positif et constant au cours des mois suivant le traitement chez la première patiente au Canada à avoir bénéficié de cet essai clinique

L’équipe de Sunnybrook est aussi le premier groupe de chercheurs au monde à cibler une région du cerveau connue sous le nom de cortex préfrontal ventromédian avec la stimulation cérébrale profonde (DBS) pour traiter le TSPT réfractaire. Le rapport souligne le succès de cette approche à ce jour. Les réactions de la patiente face aux déclencheurs ont nettement diminué. Elle profite d’une qualité de vie désormais nettement supérieure.

Les chercheurs de Sunnybrook et la première patiente au Canada à participer à cet essai clinique partagent avec vous les résultats du dernier rapport et le progrès de cet essai en cours.

Dr. Nir Lipsman, chercheur principal, directeur du Centre Harquail sur la neuromodulation de Sunnybrook:

« À ce jour, les résultats de cet essai sont fiables et encourageants, et nous continuons à chercher des moyens novateurs pour traiter le TSPT et trouver de nouvelles options de traitement pour les personnes qui souffrent de TSPT résultant d’une carrière militaire ou de traumatismes et violences vécus. Notre travail se base sur le besoin essentiel de recherche continue pour pouvoir approfondir nos connaissances sur les circuits cérébraux du TSPT et ainsi pouvoir développer un nouveau traitement et des thérapies agissant directement sur le cerveau avec une technologie d’imagerie de pointe. Cette recherche est possible, grâce notamment à la générosité des donateurs et bailleurs de fonds qui soutiennent notre innovation, et grâce aux patients qui nous aident à révolutionner l’avenir de la santé du cerveau. »

Dr. Clement Hamani, auteur principal et responsable de la recherche préclinique du Centre Harquail sur la neuromodulation de Sunnybrook:

«En tant que premiers chercheurs à étudier et appliquer la stimulation cérébrale profonde sur le cortex préfrontal ventromédian en tant que traitement du TSPT réfractaire, il est encourageant de voir que notre recherche préclinique et l’essai clinique ont donné lieu à des résultats aussi prometteurs quant au progrès de notre patiente. Notre recherche translationnelle a pour objectif de mener au développement et à la découverte de nouveaux traitements qui permettront d’améliorer la qualité de vie des patients souffrant de TSPT. »

Dr. Peter Giacobbe, co-chercheur, responsable clinique du Centre Harquail sur la neuromodulation de Sunnybrook: (photo prise en 2018)

« Plus de 3 millions de Canadiens sont atteints de TSPT, et entre 20 et 30% ne répondent pas à la psychothérapie ou au traitement médical. En visant directement et avec précision une région du cerveau jouant un rôle dans le TSPT, notre étude est à la pointe de futurs traitements possibles. Il est important de se rappeler que chaque individu réagit différemment aux divers traitements; les résultats de notre étude pourraient aider à améliorer et personnaliser les traitements en fonction des besoins individuels et des symptômes des patients, et ainsi redonner espoir à ces patients dont la vie a été bouleversée par l’absence de réponse aux traitements du TSPT. »

Serena Kelly, première patiente au Canada à participer à l’essai clinique :

« Depuis que j’ai eu recours à la stimulation cérébrale profonde pour traiter mon TSPT, ma qualité de vie s’est nettement améliorée. Les pensées et les images intrusives ne me hantent plus et elles ne m’empêchent plus de dormir la nuit. L’hypervigilance ne dicte plus ma vie. Après avoir passé des décennies à essayer d’éviter tous les déclencheurs, je suis désormais capable de faire face à tout. En me soumettant à la stimulation cérébrale profonde pour l’essai clinique sur le TSPT, j’ai retrouvé ma vie et mon indépendance! Depuis plus d’un an, je suis de nouveau capable de conduire toute seule. J’ai repris l’université pour obtenir un diplôme en psychologie; je vais bientôt terminer mon troisième semestre. Sans le travail intense et le dévouement de l’équipe en charge de l’essai clinique, je ne serais pas où j’en suis aujourd’hui, et je pense réellement que le travail de recherche qu’ils effectuent est inestimable et pourrait potentiellement sauver des vies. »

Témoignage de Serena Kelly dans le prochain article.

Traduction de courtoisie depuis Health Sunnybrook par Sonia Erraud

L’expression de certains gènes peut affecter la susceptibilité au SSPT

Résumé : les personnes souffrant de SSPT ont tendance à avoir une expression plus élevée du gène SNRNP35 dans leur cerveau, et une expression plus faible du gène ZNF140 dans leur sang.

Source : Hôpital McLean

Les résultats d’une nouvelle étude suggèrent que le fait que certains gènes soient exprimés – activés ou désactivés – peut jouer un rôle dans la susceptibilité au syndrome de stress post-traumatique (SSPT). L’étude, qui a été menée par une équipe internationale dirigée par des chercheurs de l’hôpital McLean et publiée dans la revue Cell Reports, pourrait fournir des indications pour la prévention et le traitement du SSPT.

Face à des traumatismes répétés, prolongés ou graves, certains individus semblent plus prédisposés au SSPT, tandis que d’autres sont plus résilients. L’identification des personnes susceptibles au SSPT – et les raisons de cette susceptibilité – pourrait aider les chercheurs à mettre au point des traitements efficaces.

Pour mener leurs recherches, les scientifiques ont utilisé les données génétiques de 195 684 personnes (29 539 souffrant de SSPT et 166 145 sans pathologie), collectées par le groupe PGC-PTSD (Psychiatric Genomics Consortium-PTSD Group), afin de prédire les schémas d’expression des gènes dans le cerveau et autres tissus sur la base de modèles d’apprentissage automatique. L’équipe a trouvé deux gènes génétiquement programmés pour s’exprimer à des niveaux différents chez les personnes souffrant de SSPT par rapport à celles qui n’en souffrent pas.

Les individus souffrant de SSPT ont tendance à avoir une expression plus faible d’un gène appelé SNRNP35 dans le cerveau et une expression plus élevée d’un gène appelé ZNF140 dans le sang.

Les chercheurs ont noté que l’expression du SNRNP35 semble être importante dans une région du cerveau impliquée dans la gestion du stress. Ils ont également découvert que le fait de donner à des souris une forte dose d’une hormone du stress diminue l’expression du gène SNRNP35 dans le cerveau.

En ce qui concerne le gène ZNF140, la protéine codée par le gène est connue pour influer sur l’expression des gènes dans les cellules immunitaires circulant dans le sang. Par conséquent, une expression plus élevée de ZNF140 peut influer sur la réponse immunitaire de l’organisme pour augmenter la susceptibilité au SSPT.

« Notre étude fournit une feuille de route pour les études ultérieures visant à relier le risque de SSPT aux populations vulnérables et à développer et valider des tests biologiques et des « cibles thérapeutiques » pour la prévention et le traitement », a déclaré l’auteur principal, Nikolaos P. Daskalakis, MD, PhD, directeur du laboratoire neurogénomique et bioinformatique translationnelle de l’hôpital McLean.

Les chercheurs ont noté que des études supplémentaires sont également nécessaires pour découvrir les mécanismes précis des effets de différents gènes sur la susceptibilité et la résilience au stress post-traumatique.

« L’identification de facteurs génétiques du SSPT pourrait nous aider à comprendre comment le corps réagit aux expériences traumatiques et ainsi ouvrir la voie à de nouvelles interventions pour aider les patients concernés », a déclaré l’auteur principal Kerry J. Ressler, MD, PhD, directeur scientifique et chef du Centre d’excellence pour les troubles dépressifs et anxieux de l’hôpital McLean.

Traduit par courtoisie depuis Neuroscience News

Le cannabis soulage temporairement les symptômes du SSPT

Résumé : Le cannabis réduit de plus de moitié la gravité des symptômes à court terme chez les personnes souffrant de SSPT. La consommation de cannabis réduit les pensées intrusives d’un événement traumatique de 62 %, les flashbacks de 51 %, l’irritabilité de 67 % et l’anxiété de 57 % chez les personnes souffrant de SSPT. Toutefois, la baisse des symptômes n’est pas permanente.

Les personnes souffrant de troubles de stress post-traumatique déclarent que le cannabis réduit la gravité de leurs symptômes de plus de la moitié, du moins à court terme, selon une étude récente dirigée par Carrie Cuttler, professeur adjoint de psychologie à l’université de l’État de Washington.

Cuttler et ses collègues ont analysé les données de plus de 400 personnes qui ont enregistré les changements de leurs symptômes de stress post-traumatique avant et après la consommation de cannabis avec Strainprint, une application développée pour aider les utilisateurs à apprendre quels types de cannabis médical fonctionnent le mieux pour leurs symptômes. Le groupe a utilisé l’application collectivement plus de 11 000 fois sur une période de 31 mois.

L’étude, récemment publiée dans le Journal of Affective Disorders, montre que le cannabis a réduit la gravité des intrusions, des pensées récurrentes d’un événement traumatique, d’environ 62 %, les flashbacks de 51 %, l’irritabilité de 67 % et l’anxiété de 57 %. Néanmoins, ces diminutions de symptômes ne sont pas permanentes.

« L’étude suggère que le cannabis réduit effectivement les symptômes du SSPT de manière significative, mais qu’il pourrait ne pas avoir d’effets bénéfiques à plus long terme sur la condition sous-jacente », a déclaré Cuttler. « En travaillant avec ce modèle, il semble que le cannabis masquerait temporairement les symptômes, agissant un peu comme un pansement, mais une fois la période d’intoxication passée, les symptômes peuvent revenir ».

Le SSPT est un trouble dont souffrent les personnes qui se remettent d’événements traumatiques et touche les femmes à un taux environ deux fois plus élevé que les hommes, avec une prévalence de 9,7 % à 3,6 %, respectivement au cours de la vie. Bien qu’une thérapie soit recommandée comme traitement principal, Cuttler a indiqué qu’il y a de plus en plus de preuves que de nombreuses personnes souffrant de PTSD s’automédicamentent avec du cannabis.

« Beaucoup de personnes souffrant de stress post-traumatique semblent se tourner vers le cannabis, mais la littérature sur son efficacité pour gérer les symptômes est un peu rare », a déclaré Cuttler.

Cette étude donne un aperçu de l’efficacité du cannabis sur les symptômes du SSPT, mais comme le notent les auteurs, elle est limitée par le fait qu’elle repose sur un échantillon de personnes qui s’auto-identifient comme souffrant de SSPT. De plus, il n’est pas possible de comparer la baisse des symptômes par les consommateurs de cannabis à un groupe de contrôle utilisant un placebo.

Si des essais cliniques sous placebo ont été réalisés avec le nabilone, une forme synthétique de THC, peu d’entre eux ont examiné les effets de la plante entière de cannabis sur le SSPT.

Dans cette étude, Cuttler et ses collègues ont examiné diverses variables mais n’ont trouvé aucune différence dans l’effet du cannabis avec des niveaux variables de tétrahydrocannabinol (THC) et de cannabidiol (CBD), deux des constituants du cannabis les plus étudiés. Les résultats impliquent que c’est une combinaison de THC, de CBD et peut-être de certaines des nombreuses autres parties de la plante de cannabis qui crée l’effet thérapeutique. Le cannabis possède de nombreuses molécules qui peuvent créer un effet biologique, dont jusqu’à 120 cannabinoïdes, 250 terpènes et environ 50 flavonoïdes.

« Nous avons besoin de plus d’études sur le cannabis en tant que plante entière car c’est ce que les gens utilisent bien plus que les cannabinoïdes synthétiques », a déclaré Cuttler. « Il est difficile de faire de solides essais comparatifs contre placebo avec le cannabis à plante entière, mais ils sont quand même vraiment nécessaires ».

À propos de cet article de recherche en neurosciences

Source : Université de l’État de Washington

Contacts pour les médias : Carrie Cuttler – Université de l’État de Washington

Recherche originale : Accès libre

« Short and Long-Term Effects of Cannabis on Symptoms of Post-Traumatic Stress Disorder ». par Carrie Cuttler et al. – Journal of Affective Disorders doi:10.1016/j.jad.2020.05.132

Traduit par coutroisie depuis Neuroscience News

Le sous-type dissociatif du TSPT: Actualisation de la littérature

Introduction

La dernière révision du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) comprend, pour la première fois, un sous-type dissociatif du trouble de stress post-traumatique (TSPT+SD). Avant le DSM-5, les critères diagnostiques du TSPT soulignaient une sous-modulation des émotions liée à un traumatisme, et focalisaient sur les symptômes de reviviscence et d’hyperexcitation tels que l’hypervigilance et la réaction de sursaut exagérée. Le TSPT+SD répond non seulement à tous les critères du TSPT, mais il comprend également les personnes qui répondent à des stimuli liés au traumatisme avec des symptômes dissociatifs (dépersonnalisation ou déréalisation) et un détachement émotionnel. Cela vient s’ajouter aux deux symptômes dissociatifs contenus dans les principaux critères diagnostiques du TSPT : épisodes dissociatifs (flash-backs) et amnésie dissociative (concernant l’événement traumatique). Le TSPT a aussi été retiré de la section des troubles anxieux et ajouté à une nouvelle catégorie : les troubles liés aux traumatismes et au stress. Il est désormais compris que le TSPT n’est pas seulement un trouble de la peur, et qu’il inclut d’autres domaines de symptômes et voies neurologiques. La création d’une catégorie spécifique pour les troubles liés aux traumatismes et au stress, et l’inclusion du TSPT+SD dans cette dernière, revêtent une importance critique dans la compréhension du sujet.

Au cours des dernières années, des preuves convaincantes ont démontré que le TSPT+SD représentait une population clinique distincte avec des caractéristiques neurobiologiques et épidémiologiques particulières. Le présent article résume la littérature existante sur les caractéristiques uniques de cette sous-population. Il décrit également les conséquences sur la thérapie et les orientations futures de la recherche.

Corrélations du sous-type dissociatif

Les deux ensembles de données les plus importants relatifs au sous-type dissociatif sont un examen systématique de la catégorie latente et les études de profil analytiques par Hansen, Ross, et Armour (2017), et une vaste étude utilisant les données recueillies lors des enquêtes mondiales sur la santé mentale. (Stein et al., 2013). Les estimations concernant la prévalence du TSPT+SD parmi les patients souffrant de TSPT sont passées de 6% à 44,6%, avec une prévalence moyenne de 20,35% dénotée par Hansen et al. Les données issues des enquêtes mondiales sur la santé mentale, recueillies auprès d’un vaste échantillon démographique, indiquent que la prévalence du TSPT+SD serait de 14,4% parmi ceux qui souffrent de TSPT. Ces données suggèrent que le sous-type dissociatif est présent dans un vaste ensemble de pays et dans divers types de traumatismes. Dans cette échantillon, le TSPT+SD était associé à des symptômes de reviviscence accrus, le sexe masculin, des antécédents de traumatisme au cours de l’enfance, des antécédents de traumatismes avant la catégorisation de l’événement traumatique, un taux élevé de comorbidité psychiatrique, une déficience fonctionnelle grave, et la suicidalité (Stein et al. 2013). L’examen systématique de Hansen et al. a démontré que, même si la littérature existante concernant les facteurs de risque et les corrélations du TSPT+SD (peut-être en raison des différentes populations et différentes définitions opérationnelles du TSPT+SD) est hétérogène, les données convergent vers un lien entre l’exposition à un événement traumatique durant l’enfance et d’autres psychopathologies (par ex. dépression et anxiété). Dans son ensemble, la littérature actuelle suggère que le phénotype du TSPT+SD serait plus compliqué, et la chronicité des antécédents traumatiques et le fardeau de la maladie en général plus importants. Le lien établi avec des facteurs démographiques, des comorbidités et des types de traumatismes spécifiques, ainsi que la gravité du TSPT en général, a été mitigé.

Plusieurs analyses de catégories latentes sur des échantillons de population générale/non clinique (généralement des étudiants universitaires) ont suggéré que, même si seules la dépersonnalisation et la déréalisation répondent actuellement aux critères du DSM-5 pour diagnostiquer le TSPT+SD, d’autres symptômes dissociatifs et psychopathologies comorbides sont fréquemment associés à ce sous-type. Blevins, Weathers, et Witte (2014) ont découvert que le TSPT+SD avaient les mêmes symptômes de base que le TSPT, mais qu’il était associé à des niveaux de symptômes dissociatifs plus élevés ainsi qu’à des psychopathologies telles que des troubles de la conversion, borderline et du spectre de la schizophrénie. L’étude d’un échantillon de population générale issu d’une plateforme de sondage en ligne a montré qu’il était beaucoup plus probable que le groupe de patients avec de graves TSPT et symptômes dissociatifs ait souffert d’abus physique ou sexuel pendant l’enfance et était davantage susceptible de signaler des difficultés dans les relations interpersonnelles, une dysrégulation émotionnelle, et un comportement irresponsable, similaires au phénotype complexe du TSPT décrit dans la CIM-11, mais pas encore reconnu dans le DSM-5 (Frewen, Brown, Steuwe, & Lanius, 2015). Le sous-type dissociatif n’est pas seulement associé à la dépersonnalisation et à la déréalisation ; il est associé à d’autres symptômes dissociatifs comprenant des troubles de la mémoire, un sentiment de détachement, une perte de la notion du temps, et la transe (Frewen et al.2015). Műllerová, Hansen, Contractor, Elhai, et Armour (2016) ont également constaté que le TSPT+SD était associé à trois autres sous-ensembles de symptômes dissociatifs : pertes de conscience de l’environnement actuel, reviviscence (par ex., flash-backs), et altérations des perceptions sensorielles. Des résultats très similaires ont aussi été découverts par Ross et ses collègues, sur des étudiants universitaires : ceux qui souffraient de TSPT+SD ont signalé de plus grandes pertes de conscience de leur environnement et pertes de mémoire, des moments de reviviscence, une perception sensorielle altérée, et un comportement irresponsable ou autodestructeur ((Ross, Baník, Dědová, Mikulášková, & Armour, 2018). Sur un échantillon d’étudiants universitaires d’Irlande du Nord, Armour, Contractor, Palmieri , et Elhai (2014) ont constaté que les items de l’amnésie (dans le présent) et de l’absorption/engagement imaginaire (par ex. fantasme ou rêverie diurne) de l’échelle d’expérience dissociative (D.E.S.) étaient aussi fortement associés à l’ensemble des symptômes du TSPT que la dépersonnalisation/déréalisation. Cela signifie que le TSPT+DS pourrait être associé à un éventail de symptômes dissociatifs plus vaste que ceux qui définissent actuellement les critères diagnostiques.

Plusieurs études ont été réalisées auprès de populations cliniques, y compris auprès de personnes ayant essayé de résoudre les effets de traumatismes spécifiques. Bien que les résultats soient une fois de plus hétérogènes, une corrélation a été établie entre la sévérité du traumatisme et la psychopathologie comorbide, et le TSPT+SD. Lors d’une étude clinique sur des civils (TSPT avec une forte prévalence d’abus pendant l’enfance), Steuwe, Lanius, et Frewen (2012) ont découvert un lien entre le TSPT+SD et une comorbidité définie par l’axe 1 du DSM-IV plus importante, et des antécédents de violence et de négligence pendant l’enfance accrus. Burton, Feeny, Connell, et Zoellner (2018) ont aussi étudié un échantillon clinique de patients avec des TSPT chroniques et ont pu associer le groupe souffrant d’une forte dissociation aux symptômes de reviviscence. Mergler et al. (2017) ont découvert que, chez les patients avec des TSPT et des troubles de l’usage de substances, le sous-type dissociatif est plus souvent associé à des symptômes dépressifs, des pensées suicidaires et tentatives de suicide, une surdose de médicaments ou substances toxiques, et un besoin de traitement en raison de problèmes liés à la drogue.

Dans l’analyse de détection de signaux réalisée par Ginzberg et al. (2006) auprès d’un groupe de patients souffrant de TSPT dus à des abus sexuels pendant l’enfance, le sous-type dissociatif était associé à une hypervigilance accrue, un sentiment d’avenir compromis, et des problèmes de sommeil. A des niveaux de maltraitance plus élevés, une corrélation a été établie entre le niveau de maltraitance et l’appartenance au groupe dissociatif. Dans l’échantillon de victimes d’accidents de la route et de victimes d’abus sexuels de Hansen, Műllerová, Elklit, and Armour’s (2016), le sous-type dissociatif a été lié à des problèmes émotifs dans les deux cas, et à un soutien social réduit chez les victimes de la route. Dans l’ensemble, parmi toutes les populations examinées, le TSPT+SD est associé à des présentations polysymptomatiques complexes comprenant de graves symptômes de TSPT (en particulier des symptômes de reviviscence et d’hyperexcitation), des troubles de comorbidité d’ordre psychiatrique, et des niveaux de maltraitance élevés pendant l’enfance.

Il existe aussi une littérature concernant le TSPT+SD chez les anciens combattants. Dans leur analyse de catégorie latente effectuée sur un échantillon d’anciens combattants exposés à des traumatismes, et de leurs partenaires intimes, Wolf, Miller, et al. (2012) n’ont pas dénoté de différence entre les sexes mais ils ont découvert que la catégorie représentant le sous-type dissociatif souffrait de flash-backs plus graves, et qu’elle était davantage associée à des abus sexuels pendant l’enfance et à l’âge adulte. Wolf, Lunney, et al. (2012) réalisèrent une analyse de profil latent sur un échantillon d’anciens combattants de la Guerre du Viêt Nam de sexe masculin et sur un échantillon d’anciens combattants de sexe féminin et de personnel en service actif, et ils ont découvert que le sous-type dissociatif, qui se caractérise par des symptômes de TSPT forts et de hauts degrés de dépersonnalisation/déréalisation, était plus fréquent dans l’échantillon de femmes. Lors de la comparaison du TSPT+SD au groupe présentant un TSPT élevé mais une dissociation faible dans l’échantillon féminin, le TSPT+SD a aussi été associé à une réactivité physiologique et psychologique plus faible face à des indicateurs de traumatisme, une identité raciale non caucasienne, et des troubles de personnalité comorbides, en particulier des troubles borderline et d’évitement. Dans l’ensemble, cela conforte l’idée que le TSPT+SD est associé à des symptômes graves, une comorbidité importante (y compris des troubles de la personnalité), et peut être lié à certains types de traumatismes en particulier (par ex., abus sexuels et/ou traumatismes pendant l’enfance).

Il existe une littérature émergente sur la prévalence et la corrélation du TSPT+SD avec les enfants. Lors d’une petite étude, le TSPT+SD chez les enfants a été associé au sexe féminin, aux abus sexuels, à un nombre plus élevé d’événements traumatiques, et à des symptômes d’évitement parental (Hagan, Gentry, Ippen, & Lieberman, 2018). L’échantillon de Modrowski et Kerig (2017) comprenant des jeunes aux prises avec le système judiciaire (détenus dans un centre de détention juvénile pour séjours à court terme) a permis de découvrir une prévalence du TSPT+SD de 50%, et a aussi établi un lien entre le TSPT+SD, la dissociation péritraumatique, et la dysrégulation émotionnelle. Ces données suggèrent que, tout comme chez les adultes, le TSPT+SD chez les enfants pourrait présenter des différences en termes de facteurs démographiques et de symptomatologie.

Malheureusement, la manière dont le TSPT+SD est évalué varie beaucoup d’une étude à l’autre; nombre d’entre elles se basent sur la DES ou d’autres instruments similaires qui n’ont pas été conçus spécifiquement pour évaluer le TSPT+SD. A cet effet, Frewen, Brown, Steuwe et Lanius (2015) ont développé deux items d’enquête pour évaluer les symptômes de dépersonnalisation et de déréalisation qui peuvent être ajoutés au questionnaire d’auto-évaluation du TSPT du DSM-5. Ces items équivalent à d’autres méthodes de mesure des expériences dissociatives plus longues. En outre, un outil de mesure, intitulé Dissociative Subtype of PTSD Scale (échelle du sous-type dissociatif du TSPT) et comprenant 15 questions, a été développé par Wolf et al. (2017) pour être administré sous forme de questionnaire ou d’entretien.

Corrélations neurobiologiques du sous-type dissociatif

Le concept du TSPT+SD en tant que trouble lié à une surmodulation des émotions est appuyé par la littérature qui compare TSPT+SD au TSPT en termes neurobiologiques. Dans l’ensemble, comme examiné par Fenster, Lebois, Ressler, et Suh (2018) et comme nous allons l’examiner ci-dessous, le TSPT+SD est associé à une activité plus importante dans certaines zones du cortex frontal qui inhibent des régions du cerveau coordonnant les réponses à la peur, telles que le système limbique (en particulier l’amygdale) et la substance grise périaqueducale du cerveau moyen. Cela pourrait permettre d’expliquer l’émoussement affectif et le sentiment de détachement qui caractérisent la réponse aux signaux traumatiques de ce sous-type. Il est cependant important de noter que, d’après la littérature disponible, le système de la peur n’est pas la seule partie du cerveau affectée par le TSPT, et ces altérations ne sont pas non plus constatées uniquement dans la réponse aux signaux traumatiques. Le TSPT+SD se caractérise par des modifications de structure et de fonction dans plusieurs régions et voies neurologiques, en particulier celles qui participent à l’intégration sensorielle et la perception de soi. Cela paraît logique étant donné les changements sensoriels majeurs (par ex., dépersonnalisation et déréalisation) constatés chez ces patients.

En se servant de la morphométrie en voxel, Daniels, Frewen, Theberge et Lanius (2016) ont comparé les volumes des cerveaux de patients souffrant de TSPT avec et sans sous-type dissociatif. Dans cet échantillon, la gravité du trouble de dissociation a été associée à un volume accru de la substance grise dans le gyrus frontal moyen droit. Cela était attendu pour les patients ayant des symptômes de surmodulation puisque cette région est en charge de réguler à la baisse l’hyperexcitation émotionnelle. De plus, chez les patients avec TSPT+SD, il a été noté une réduction du volume de la substance grise dans le gyrus temporal inférieur droit, région impliquée dans le traitement des informations visuelles et la reconnaissance d’objets. Cette réduction du volume de la substance grise pourrait par conséquent être liée aux sentiments d’irréalité et d’absence de familiarité signalés par les patients lors d’épisodes dissociatifs.

La neuro-imagerie fonctionnelle a aussi démontré des différences au niveau des connexions de l’amygdale à l’état de repos entre les deux sous-types, ce qui explique aussi que les réponses à la peur soient différentes dans ces groupes. Le TSPT+SD est associé à une connexion fonctionnelle au repos plus importante entre l’amygdale et les régions préfrontales impliquées dans la modulation des émotions et l’inhibition limbique, dont le cortex préfrontal ventromédian (Nicholson et al., 2015; Nicholson et al., 2017). De la même manière, en comparant les cas de TSPT+SD au TSPT, il a été découvert des connexions accrues « du haut vers le bas » entre l’amygdale et la substance grise périaqueducale, région du cerveau moyen impliquée dans le traitement du sentiment de la peur/défense : cela suggère une fois de plus une surmodulation de l’hyperexcitation qui se manifeste sous forme de détachement et de dissociation dans les cas de TSPS+SD (Nicholson et al., 2017). La substance grise périaqueducale ventrolatérale, qui pourrait être associée aux mécanismes d’adaptation passifs et parasympathiques tels que la dissociation, a aussi montré une connexion fonctionnelle accrue en période de repos dans les régions impliquées dans l’évaluation de soi et la dépersonnalisation (par ex., carrefour temporo-pariétal gauche) chez le TSPT+SD (Harricharan et al., 2016). Cela concorde avec les découvertes de l’IRMf qui associent le TSPT+SD à une activité préfrontale accrue en réponse à une menace perçue délibérément (Felmingham et al., 2008).

Le noyau de la strie terminale, qui est une extension de l’amygdale, et qui est impliqué dans la réponse à une menace, est aussi affecté différemment dans les cas de TSPT+SD : on dénote des différences de connexion dans plusieurs régions en comparaison aux témoins et au TSPT. Comparé aux témoins, le TSPT+SD a été associé à une connexion accrue entre le noyau de la strie terminale et le claustrum, qui pourrait avoir un rôle dans la conscience et l’intégration sensorielle. Le TSPT+SD a aussi démontré une connexion accrue entre le noyau de la strie terminale et le vermis, une région cérébelleuse qui pourrait être impliquée dans la modulation et le traitement des émotions (Rabellino, Densmore, Harricharan, et al., 2018).

Plusieurs changements dans les connexions fonctionnelles du système cérébelleux ont été identifiés dans les cas de TSPT+SD. Par rapport au TSPT, le TSPT+SD est associé à une connexion fonctionnelle réduite entre le lobe antérieur du cervelet et le vermis, et d’autres régions jouant un rôle dans le traitement des informations somatosensorielles, l’intégration multi-sensorielle, et la conscience du corps. Le TSPT+SD est aussi associé à une connexion accrue entre le lobe postérieur du cervelet et les aires corticales impliquées dans la régulation des émotions. Ces découvertes viennent renforcer le besoin de désigner le TSPT+SD comme trouble de surmodulation sensorielle (via l’inhibition corticale) et une intégration sensorielle endommagée (via une connexion réduite de plusieurs régions impliquées dans le traitement des informations somatosensorielles et dans l’intégration) (Rabellino, Densmore, Théberge, McKinnon, & Lanius, 2018).

Le TSPT+SD est aussi associé à une connexion plus importante entre l’amygdale et les régions pariétale, cérébelleuse et limbique, qui jouent un rôle dans la conscience, la prise de conscience, et la proprioception (Nicholson et al., 2015). Cela suggère que des stimuli à la peur, identifiés par l’amygdale, pourraient déclencher des modifications dans la conscience et la prise de conscience, tels que la dépersonnalisation et la déréalisation. Par contre, dans une étude avec IRMf conduite par Tursich et al. (2015), la gravité des symptômes de dissociation n’a pas pu être liée à la connexion entre le cortex préfrontal ventromédian et le cortex cingulaire antérieur périgenual. Le cortex cingulaire antérieur périgenual est associé au processus de référence à soi, qui est altéré lors d’épisodes dissociatifs.

Le système vestibulaire, qui est impliqué dans l’intégration multi sensorielle, est aussi affecté différemment par le TSPT+SD. En comparaison à des témoins sains et des cas de TSPT non-dissociatifs, le sous-type dissociatif a été associé à une connexion réduite entre les noyaux vestibulaires, le cortex vestibulaire pariéto-insulaire et le cortex préfrontal dorsolatéral. Cela suggère donc une autre zone d’intégration multisensorielle dérégulée et, encore plus important, cela pourrait fournir une autre voie possible pour les modifications sensorielles constatées lors d’épisodes dissociatifs (Harricharan et al., 2017).

La recherche a aussi commencé à identifier les différents effets du TSPT+SD sur l’axe hyphothalamique-hypophyso-surrénalien et le cortisol. Dans une étude, la présence de symptômes dissociatifs liés à un traumatisme a été associée à une réponse du cortisol au stress émoussée (Zaba et al., 2015). Cela concorde avec un travail précédent qui associait le TSPT et le trouble de dissociation comorbide à une réactivité réduite du cortisol face au stress (Simeon et al., 2007). Une autre étude sur femmes enceintes a découvert de la même manière que le TSPT+SD était associé à une courbe de niveau de cortisol gestationnel plus haute et plate (Seng et al., 2018). Ce corps de travail suggère une autre différence dans la réponse au stress entre le TSPT+SD et le TSPT qui pourrait avoir d’importantes implications cliniques.

Au niveau moléculaire, une étude relativement réduite sur la corrélation avec l’ensemble du génome, conduite sur une population d’anciens combattants exposés à un traumatisme, n’a pas pu établir d’association statistiquement significative entre les polymorphismes de nucléotides simples (PNS) et les symptômes dissociatifs. Cependant, certains ont approchés une certaine signification, notamment un PNS dans l’un des gênes de l’adénylate-cyclase, enzyme importante pour la potentialisation à long terme (et par conséquent dans l’apprentissage et la mémoire). Un PNS a aussi été identifié dans un gêne chargé d’encoder une sous-unité du canal potassique voltage-dépendant : il a été associé à une intégration synaptique hippocampale détériorée chez les souris. En raison de leur influence sur l’apprentissage et la mémoire, ces gênes pourraient être impliqués dans une prédisposition au trouble de la dissociation. Plusieurs PNS ont également été trouvés dans des processus épigénétiques. (Wolf et al., 2014).

Implications en termes de traitement

La recherche continue d’examiner les différentes réponses aux thérapies traitant les troubles liés à un traumatisme dans les cas de TSTP+SD, et les modifications nécessaires aux protocoles actuels de traitement du TSPT, pour pouvoir mieux répondre aux besoins des patients avec TSTP+SD. Les experts s’interrogent notamment sur l’intérêt de stabiliser la dissociation avant de lancer un traitement basé sur l’exposition tel que la thérapie du processus cognitif (TPC), l’exposition prolongée (EP), l’intégration neuro-émotionnelle par les mouvements oculaires (EMDR) ou la thérapie par exposition à la narration (NET). Comme indiqué ci-dessus, la gravité de la maladie chez les patients avec TSPT+SD pourrait être beaucoup plus importante, avec plus de comorbidité, et une multitude de symptômes dissociatifs, ce qui suggère le besoin potentiel de stabiliser les symptômes avant de débuter un traitement basé sur l’exposition.

Un faible nombre d’études ont examiné spécifiquement les effets de telles approches de traitement avec plusieurs composants et les ont comparées à la thérapie basée sur l’exposition. Lors d’un essai sur une approche de traitement avec deux composants (formation d’aptitudes suivie par un traitement basé sur l’exposition), la dissociation de base n’a pas modéré les résultats du traitement contre le TSPT, alors qu’à des niveaux de dissociation élevés, l’approche du traitement à deux composants a démontré une plus grande amélioration sur la dissociation. Après le traitement, il a été noté que ceux souffrant d’une dissociation élevée et ayant bénéficié des deux composants, continuaient à progresser. Ceux n’ayant reçu que la formation d’aptitudes maintenaient leur progrès. En revanche, ceux n’ayant bénéficié que du traitement par exposition avaient régressé (Cloitre, Petkova, Wang, & Lu Lassell, 2012). Cela suggère donc que, pour bien mesurer les effets des traitements à composants multiples, un suivi à long terme pourrait être nécessaire, et les conséquences de tels traitements sur la dissociation pourraient différer par rapport à leur incidence sur d’autres symptômes du TSPT.

Une partie de la littérature a mis en évidence les conséquences de certains aspects de la dissociation sur la réponse au traitement. Lors d’une étude sur la réponse à la thérapie comportementale dialectique (TDC) chez les patients avec TSPT ayant souffert d’abus sexuels pendant l’enfance, même si les traits dissociatifs ne constituaient pas une variable de réponse, une dissociation de faible mesure pendant les sessions de psychothérapie augmentait les chances d’améliorations conséquentes dans la symptomatologie du TSPT par rapport aux états de dissociation élevés (Kleindienst et al., 2016). Cela vient confirmer les découvertes de Price, Kearns, Houry, et Rothbaum (2014), qui ont trouvé que, lors d’une intervention précoce basée sur l’exposition chez les individus ayant souffert d’un traumatisme, la réponse au traitement était plus faible chez ceux présentant une dissociation élevée lors de la première session thérapeutique. Lors d’un essai avec EMDR sur un groupe de patients consultant une clinique spécialisée dans le traitement des traumatismes, les cas non-répondeurs étaient associés à une comorbidité psychiatrique et à des symptômes dissociatifs (dépersonnalisation/déréalisation) (Bae, Kim & Park, 2016). De plus, alors que Resick, Suvak, Johnides, Mitchell, et Iverson (2012) ont noté que les patients avec une dissociation élevée répondaient de manière équivalente au traitement basé sur l’exposition, ces patients (en particulier ceux ayant de hauts degrés de dépersonnalisation) répondaient globalement mieux lorsqu’ils étaient traités par une thérapie cognitive accompagnée d’une exposition à la narration du traumatisme (plutôt que la TPC sans exposition) : cela pourrait être dû au fait que le récit du traumatisme aide à la cohérence de la narration, qui peut être altérée par la présence d’une dissociation péritraumatique.

D’autre part, des études ont découvert que la dissociation avait un effet minimal sur l’amplitude de la réduction des symptômes de TSPT. Cependant, il a été régulièrement mis en évidence que les patients avec TSPT+SD débutaient et terminaient le traitement avec des symptômes plus graves, ce qui suggère que des composants de traitement supplémentaires pourraient améliorer davantage les résultats. Un essai portant sur des patients souffrant de TSPT chronique et traités avec de la sertraline ou l’EP a permis de découvrir que le groupe avec des symptômes de dissociation importants (tels que mesurés sur l’échelle de dépersonnalisation/déréalisation de la DES) réagissaient généralement moins bien au traitement en général et à la sertraline, mais étaient tout aussi susceptibles de répondre au traitement basé sur l’exposition (Burton et al., 2018). Halvorsen, Stenmark, Neuner, et Nordahl (2014) ont aussi trouvé que la dépersonnalisation/déréalisation n’était pas une variable de réponse à la NET sur un échantillon de patients avec TSPT. Hagenaars, van Minnen, et Hoogduin (2010) ont découvert que les patients avec un haut degré de dissociation (dépersonnalisation, déréalisation et/ou émoussement) manifestaient une réduction des symptômes de TSPT similaire à ceux qui n’en souffrait pas, mais que la gravité générale des symptômes était plus importante avant et après le traitement. Lors d’une autre étude réalisée par Zoet, Wagenmans, van Minnen, et de Jongh (2018), des patients avec TSPT+SD, tels que diagnostiqués par l‘échelle de TSPT administrée par le clinicien (CAPS), avaient des symptômes plus graves avant et après le traitement, mais arrivaient à une réduction de symptômes similaire à ceux qui ne souffraient pas du sous-type dissociatif. De même manière, Wolf, Lunney, et Schnurr (2016) ont découvert que les patients avec TSPT+SD répondaient à l’EP à la fois au niveau de symptômes dissociatifs mais aussi des symptômes de TSPT généraux, avec un effet légèrement atténué sur les symptômes de TSPT par rapport à ceux sans sous-type dissociatif. Dans l’ensemble, même si les patients avec TSPT+SD semblent tolérer et progresser avec la thérapie basée sur l’exposition, ils terminent généralement le traitement avec des symptômes de TSPT de degré plus important, ce qui suggère que l’intégration de stratégies thérapeutiques supplémentaires devrait être explorée chez cette population.

La littérature actuelle sur la réponse au traitement du TSPT+SD est hétérogène. Il existe des différences significatives entre les essais effectués en termes de choix des symptômes dissociatifs mesurés et de méthodes de mesure. Il pourrait y avoir des effets différents sur les symptômes de dissociation, surtout entre le caractère dissociatif et l‘état dissociatif. En outre, même s’il existe des preuves que le traitement basé sur l’exposition peut être utile dans les cas de présence dissociative significative, peu d’essais à comparaison directe comparent la thérapie d’exposition seule aux approches à facettes multiples incorporant la formation des aptitudes ou les traitements traitant la dissociation en particulier.

Conclusion

Au cours des dernières années, l’intérêt pour la sous-population avec TSPT et des symptômes dissociatifs significatifs s’est accru. Deux mesures psychométriques ont été développées récemment pour pouvoir évaluer les symptômes dissociatifs chez les patients souffrant de TSPT : ces deux items peuvent être utilisés avec le questionnaire d’auto-évaluation du TSPT et les 15 items de l’échelle du sous-type dissociatif du TSPT. Il existe des preuves que cette sous-population est distincte, à la fois d’un point de vue clinique (preuves mixtes suggérant qu’elle pourrait être associée à une gravité généralement plus importante, à une comorbidité plus élevée, et à des antécédents de traumatisme de longue durée) mais aussi neurobiologique. Cela n’est pas seulement limité aux voies neurologiques liées à la peur; plusieurs régions du cerveau sont aussi impliquées, en particulier celles jouant un rôle dans l’intégration sensorielle, ce qui paraît logique étant donné l’expérience subjective de la dissociation. Par conséquent, les chercheurs s’intéressent à la réponse au traitement et les implications pour la thérapie. Même s’il a été prouvé que les patients avec TSPT+SD peuvent tolérer et répondre aux traitements basés sur l’exposition, ils terminent généralement le traitement avec une gravité de symptômes globalement supérieure et peuvent régresser en termes de progrès au cours du temps. La recherche examinant cette population complexe et à facettes multiples est donc justifiée.

Francesca L. Schiavone

Département de psychiatrie, Université de Toronto

Paul Frewen, Ph.D.

Département de psychiatrie, Université Western Ontario

Département de psychologie, Université Western Ontario

Margaret McKinnon, Ph.D.

Programme des troubles de l’humeur, St. Joseph’s Healthcare,

Département de psychiatrie et de neurosciences comportementales,

Université McMaster et Institut de recherche Homewood

Ruth A. Lanius, M.D., Ph.D.

Département de psychiatrie, Université Western Ontario

Département de neurosciences, Université Western Ontario

Adresses des auteursFrancesca L. Schiavone est affiliée au département de psychiatrie de l’Université de Toronto,Toronto, Ontario, Canada. Paul Frewen, Ph.D. estaffilié au département de psychiatrie et au département de psychologie de l’Université Western Ontario, London, Ontario, Canada. Margaret McKinnon Ph,D. est affiliée au programme des troubles de l’humeur de St. Joseph’s Healthcare, Hamilton, Ontario, Canada; au département de psychiatrie et de neurosciences comportementales de l’Université McMaster, Hamilton, Ontario, Canada; et avec l’Institut de recherche Homewood, Guelph, Ontario, Canada. Ruth A. Lanius M.D., Ph.D. est affiliée au département de psychiatrie et au département de neurosciences de l’Université Western Ontario, London, Ontario, Canada. Adresse E-mail: Ruth.Lanius@lhsc.on.ca.

Traduit et adapté par courtoisie par S.Erraud depuis PTSD Research Quaterly