Évaluation du recours aux psychédéliques pour le traitement du SSPT

La thérapie d’exposition est considérée comme le traitement de première ligne du SSPT. Pourtant, dans de nombreux cas, le SSPT reste une maladie chronique, avec des taux élevés de comorbidité psychiatrique et médicale. Il est donc urgent de mettre en place de nouvelles interventions susceptibles d’accroître l’efficacité des traitements du SSPT. Comme le montre cette étude, les médicaments psychédéliques offrent la possibilité d’une nouvelle approche pour le traitement du SSPT. Chacun des composés étudiés offre un potentiel unique, depuis leur utilisation pour cibler rapidement les symptômes du SSPT jusqu’à leur utilisation comme adjuvant pour faciliter les traitements psychothérapeutiques.

MDMA

La MDMA peut permettre aux patients de ressentir moins de peur et de honte et, simultanément, des sentiments de confiance et de sécurité, souvent très importants dans les cas de SSPT complexes. Cela leur permet de revisiter et de traiter plus facilement les souvenirs traumatiques et de gagner en ouverture et en confiance. Les patients se sentent également plus empathiques et sont plus ouverts à des perspectives nouvelles et constructives sur leur situation. Ils peuvent ressentir une plus grande connexion avec les autres, des changements de points de vue sur les valeurs et les objectifs de la vie, et des idées sur la valeur morale des expositions traumatiques ou sur des questions existentielles. Intégrées dans un traitement psychothérapeutique, 2 à 3 séances de MDMA ont montré la capacité à induire des réductions significatives et durables des symptômes du SSPT (Mithoefer et al., 2019).

Kétamine

Jusqu’à présent, la kétamine a surtout été utilisée comme traitement autonome du SSPT. Utilisée de cette manière, elle a montré sa capacité à réduire rapidement les symptômes du SSPT (Feder et al., 2014). Une seule administration de kétamine semble conduire à des réductions relativement brèves des symptômes jusqu’à une semaine, mais des perfusions multiples sur plusieurs semaines (Albott et al., 2018), ou la combinaison avec des interventions psychothérapeutiques (Pradhan et al., 2017, 2018), peuvent prolonger les effets thérapeutiques. L’intégration correcte de la kétamine dans un cadre de psychothérapie assistée par substance pourrait être prometteuse pour des effets à long terme. En outre, la capacité de la kétamine à modifier les processus de la mémoire, comme par exemple le renforcement de l’extinction de la peur ou la perturbation de la reconsolidation de la mémoire, offre une possibilité intéressante d’application en combinaison avec une thérapie d’exposition (Veen et al., 2018). Actuellement, au moins deux études (NCT03960658 ; NCT02727998) explorent une telle approche.

Substances psychédéliques classiques

Les substances psychédéliques classiques telles que la psilocybine et le LSD ont donné des résultats prometteurs pour le traitement de diverses indications psychiatriques, mais les essais cliniques axés sur le traitement du SSPT font toujours défaut. Les observations de l’utilisation clinique au siècle dernier (Leuner, 1981 ; Bastiaans, 1983 ; Ossebaard et Maalsté, 1999) et plusieurs de leurs effets psychoactifs aigus suggèrent un potentiel significatif pour le traitement du SSPT. Toutefois, leurs effets psychologiques partiellement imprévisibles pourraient ne pas en faire les meilleurs candidats par rapport aux autres substances examinées ici. Ainsi, par rapport à la MDMA, leurs effets sont plus variables et instables et plus difficiles à prévoir et à traiter. Leurs effets sensibilisateurs et affectifs ainsi que la labilisation de l’état psychologique général pourraient être préjudiciables pour certains patients atteints de SSPT. Bien que la réaction de peur puisse également être réduite par les psychédéliques classiques, cela peut dépendre beaucoup plus de l’état psychologique du patient. L’état psychologique de nombreux patients souffrant de SSPT est instable, et ils sont particulièrement vulnérables à une augmentation de l’anxiété lorsqu’ils revivent des souvenirs traumatiques, qui dans certains cas peuvent être amplifiés par les psychédéliques classiques. Une autre différence avec la MDMA, qui produit un schéma d’effets relativement stable, est la diminution du sentiment de soi et de la maîtrise de soi. Alors que les altérations du sens de soi et de la maîtrise de soi sont légères avec la MDMA, les psychédéliques classiques peuvent réduire plus fortement l’intégrité de l’ego et la maîtrise de soi, bien que de manière dose-dépendante.

Par conséquent, les psychédéliques classiques pourraient avoir moins de potentiel que la MDMA pour le traitement du SSPT. Leur potentiel pourrait être maximisé par une sélection rigoureuse des patients, l’utilisation de doses plus faibles et des cadres spécifiquement structurés. En outre, les observations cliniques suggèrent que les psychédéliques classiques peuvent être traités plus facilement et plus efficacement après que les patients ont fait l’expérience de la MDMA (Gasser, 1996 ; Passie, 2012). La MDMA peut aider les patients à faire l’expérience d’un état de conscience altéré avec une anxiété réduite et un sens de soi seulement légèrement altéré, ce qui pourrait aider les patients à s’habituer à un état de conscience altéré avant qu’un psychédélique classique puisse être envisagé. Cependant, aucune recherche formelle n’a été menée sur une telle approche.

Cannabinoïdes

Les cannabinoïdes ont été principalement utilisés pour le traitement symptomatique du SSPT. Le seul essai contrôlé par placebo s’est concentré sur l’utilisation du nabilone et a démontré son efficacité pour le traitement de l’insomnie et des cauchemars (Jetly et al., 2015). Cependant, des ECR plus importants sur la sécurité et l’efficacité des cannabinoïdes (et du cannabis à plante entière en particulier) sont nécessaires. Il existe d’importantes inconnues concernant la dose, les ratios de cannabinoïdes, les voies d’administration, les risques à long terme et les effets secondaires. Certains essais cliniques sont actuellement en cours (NCT02759185 ; NCT02517424) dans lesquels différentes souches de cannabis médical – avec des ratios variables de THC et de CBD – sont comparées pour l’efficacité et la sécurité du traitement du SSPT. Comme certains cannabinoïdes ont montré des effets similaires à ceux d’autres psychédéliques sur l’apprentissage de l’extinction et la reconsolidation de la mémoire (Rabinak et al., 2013, 2014 ; Stern et al., 2017), ils pourraient également être prometteurs pour une utilisation dans le cadre d’une psychothérapie assistée par substance.

Le SSPT a été associé à un risque accru de développer une addiction au cannabis dans certains cas (Hasin et al., 2016). Une consommation intensive de cannabis peut avoir des effets négatifs sur les symptômes du SSPT (par exemple, Bonn-Miller et al., 2013 ; Wilkinson et al., 2015). Une explication possible est que la consommation de cannabis peut servir à éviter des expériences désagréables (Bonn-Miller et al., 2007 ; Bordieri et al., 2014). La question de savoir si un tel usage doit être classé comme problématique ou comme automédication dépend probablement des circonstances spécifiques de chaque cas. La consommation prolongée de grandes quantités de cannabis a également été associée à une réduction de l’apprentissage de l’extinction de la peur (Papini et al., 2017). Bien que la prescription contrôlée de cannabis médical en doses contrôlées ne puisse être comparée à une utilisation excessive non supervisée de cannabis de sources inconnues, cela appelle à la prudence lors de la prescription quotidienne de cannabinoïdes. Dans ce cas, il est conseillé de surveiller étroitement le traitement.

Parmi les substances examinées dans le présent document, seuls les cannabinoïdes ont été étudiés en tant que traitement sur ordonnance à emporter chez soi pour le contrôle des symptômes quotidiens. En revanche, la MDMA, la kétamine et les psychédéliques classiques ne sont administrés que dans un cadre clinique, sous la supervision directe d’un clinicien, tandis que les patients présentant certains facteurs de risque médicaux ou psychologiques (par exemple, hypertension artérielle, antécédents de psychose ou de trouble bipolaire) sont exclus par un processus de dépistage spécifique. Lorsqu’ils sont administrés de cette manière, en utilisant des protocoles de traitement et de sécurité appropriés, les risques peuvent être facilement contrôlés (Johnson et al., 2018 ; Mithoefer et al., 2019).

L’utilisation de composés psychédéliques dans le cadre d’une psychothérapie assistée par substance offre une nouvelle méthode pour l’intégration des pharmacothérapies et des psychothérapies. Comme le montre cette étude, ces substances peuvent accroître l’engagement et l’efficacité des interventions psychothérapeutiques en raison de divers effets psychologiques et neurobiologiques, tels qu’une capacité accrue de traitement émotionnel et cognitif grâce à une diminution pharmacologique de la peur et de l’excitation, une perspicacité et une introspection accrues, une alliance thérapeutique renforcée grâce à une confiance et une interaction accrues, une augmentation de la plasticité synaptique ou en ciblant les processus d’extinction de la peur et de consolidation de la mémoire.

La recherche d’une optimisation de ces méthodes ouvre de nouveaux domaines d’exploration clinique et scientifique. L’un de ces domaines est la mise en œuvre des psychédéliques dans différentes modalités de traitement psychothérapeutique. La plupart des études récentes ont utilisé une approche relativement non directive pendant les séances de traitement médicamenteux, dans laquelle les thérapeutes suivent le processus interne unique de développement de chaque patient. Il reste à vérifier si des approches plus directives, telles que la thérapie de traitement cognitif, l’exposition prolongée ou la désensibilisation et le retraitement des mouvements oculaires, pourraient également être utilisées lorsque les patients sont sous l’influence de psychédéliques comme la MDMA ou la psilocybine.

L’approche thérapeutique la plus appropriée peut dépendre de plusieurs variables. Par exemple, l’utilisation de kétamine ou de psychédéliques classiques à une dose suffisamment élevée pour diminuer sensiblement la perception de soi pourrait bénéficier d’une approche non directive, tandis que l’utilisation d’une dose plus faible qui maintient la perception de soi suffisamment intacte pour l’interaction verbale pourrait potentiellement bénéficier d’approches psychothérapeutiques plus directives. Une autre variable à considérer est le moment de l’intervention psychothérapeutique par rapport à l’administration du médicament psychédélique. Lorsque les effets de la drogue sont le plus actif, les patients pourraient bénéficier de méthodes particulièrement non directives d’interventions psychothérapeutiques et de soutien, tandis que l’utilisation d’approches directives et non directives pourrait être plus souple lors des séances précédant l’administration d’un médicament psychédélique, lorsque les effets de la drogue diminuent, ou lors de séances dans les jours et semaines suivant l’administration.

Un exemple d’approche mixte est la combinaison de la MDMA avec la thérapie cognitivo-comportementale combinée pour le SSPT (CBCT ; Monson et Fredman, 2012), une approche thérapeutique dans laquelle les proches d’un patient souffrant de SSPT sont directement impliqués dans le traitement. L’ajout de séances de MDMA à cette approche pourrait être particulièrement utile, car il a été démontré que la MDMA augmente l’empathie (Kuypers et al., 2017) et la confiance interpersonnelle (Schmid et al., 2014). Une étude pilote sur cette approche a ajouté 2 séances de MDMA à la CBCT au cours desquelles le patient a pris le médicament avec son partenaire. Les séances non médicamenteuses ont suivi le protocole relativement structuré et directif de la CBCT, tandis que les séances de MDMA ont suivi une approche plus non directive. Les résultats préliminaires de cette étude suggèrent qu’il s’agit d’une approche prometteuse (Wagner et al., 2019).

D’autres approches psychothérapeutiques de plus en plus explorées pour être utilisées en combinaison avec des médicaments psychédéliques sont les thérapies de troisième vague telles que la thérapie d’acceptation et d’engagement (Walsh et Thiessen, 2018). Ces thérapies de troisième vague représentent un mouvement qui s’éloigne de la remise en question ou de la modification du contenu des expériences internes pour aller vers l’acceptation sans jugement de ces expériences en mettant l’accent sur les méthodes expérientielles. Comme le rapportent Walsh et Thiessen (2018), ces nouvelles approches s’inspirent de concepts et de pratiques qui sont enracinés dans des pratiques spirituelles contemplatives et partagent des mécanismes potentiels avec les effets aigus des drogues psychédéliques, notamment une meilleure conscience, un décentrement, une régulation des émotions et une tolérance à la détresse. Ce sont tous des éléments importants pour le traitement du syndrome de stress post-traumatique. L’exploration de l’utilisation des drogues psychédéliques dans le cadre de ces nouvelles approches pourrait ouvrir un éventail de nouvelles possibilités pour améliorer l’efficacité des traitements du SSPT.(…)

Remerciements

Erwin Krediet, Tijmen Bostoen, Joost Breeksema, Annette van Schagen, Torsten Passie, Eric Vermetten, Reviewing the Potential of Psychedelics for the Treatment of PTSD, International Journal of Neuropsychopharmacology, , pyaa018, https://doi.org/10.1093/ijnp/pyaa018

Analyse traduite par courtoisie depuis Oxfrord Academic

Le sous-type dissociatif du TSPT: Actualisation de la littérature

Introduction

La dernière révision du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) comprend, pour la première fois, un sous-type dissociatif du trouble de stress post-traumatique (TSPT+SD). Avant le DSM-5, les critères diagnostiques du TSPT soulignaient une sous-modulation des émotions liée à un traumatisme, et focalisaient sur les symptômes de reviviscence et d’hyperexcitation tels que l’hypervigilance et la réaction de sursaut exagérée. Le TSPT+SD répond non seulement à tous les critères du TSPT, mais il comprend également les personnes qui répondent à des stimuli liés au traumatisme avec des symptômes dissociatifs (dépersonnalisation ou déréalisation) et un détachement émotionnel. Cela vient s’ajouter aux deux symptômes dissociatifs contenus dans les principaux critères diagnostiques du TSPT : épisodes dissociatifs (flash-backs) et amnésie dissociative (concernant l’événement traumatique). Le TSPT a aussi été retiré de la section des troubles anxieux et ajouté à une nouvelle catégorie : les troubles liés aux traumatismes et au stress. Il est désormais compris que le TSPT n’est pas seulement un trouble de la peur, et qu’il inclut d’autres domaines de symptômes et voies neurologiques. La création d’une catégorie spécifique pour les troubles liés aux traumatismes et au stress, et l’inclusion du TSPT+SD dans cette dernière, revêtent une importance critique dans la compréhension du sujet.

Au cours des dernières années, des preuves convaincantes ont démontré que le TSPT+SD représentait une population clinique distincte avec des caractéristiques neurobiologiques et épidémiologiques particulières. Le présent article résume la littérature existante sur les caractéristiques uniques de cette sous-population. Il décrit également les conséquences sur la thérapie et les orientations futures de la recherche.

Corrélations du sous-type dissociatif

Les deux ensembles de données les plus importants relatifs au sous-type dissociatif sont un examen systématique de la catégorie latente et les études de profil analytiques par Hansen, Ross, et Armour (2017), et une vaste étude utilisant les données recueillies lors des enquêtes mondiales sur la santé mentale. (Stein et al., 2013). Les estimations concernant la prévalence du TSPT+SD parmi les patients souffrant de TSPT sont passées de 6% à 44,6%, avec une prévalence moyenne de 20,35% dénotée par Hansen et al. Les données issues des enquêtes mondiales sur la santé mentale, recueillies auprès d’un vaste échantillon démographique, indiquent que la prévalence du TSPT+SD serait de 14,4% parmi ceux qui souffrent de TSPT. Ces données suggèrent que le sous-type dissociatif est présent dans un vaste ensemble de pays et dans divers types de traumatismes. Dans cette échantillon, le TSPT+SD était associé à des symptômes de reviviscence accrus, le sexe masculin, des antécédents de traumatisme au cours de l’enfance, des antécédents de traumatismes avant la catégorisation de l’événement traumatique, un taux élevé de comorbidité psychiatrique, une déficience fonctionnelle grave, et la suicidalité (Stein et al. 2013). L’examen systématique de Hansen et al. a démontré que, même si la littérature existante concernant les facteurs de risque et les corrélations du TSPT+SD (peut-être en raison des différentes populations et différentes définitions opérationnelles du TSPT+SD) est hétérogène, les données convergent vers un lien entre l’exposition à un événement traumatique durant l’enfance et d’autres psychopathologies (par ex. dépression et anxiété). Dans son ensemble, la littérature actuelle suggère que le phénotype du TSPT+SD serait plus compliqué, et la chronicité des antécédents traumatiques et le fardeau de la maladie en général plus importants. Le lien établi avec des facteurs démographiques, des comorbidités et des types de traumatismes spécifiques, ainsi que la gravité du TSPT en général, a été mitigé.

Plusieurs analyses de catégories latentes sur des échantillons de population générale/non clinique (généralement des étudiants universitaires) ont suggéré que, même si seules la dépersonnalisation et la déréalisation répondent actuellement aux critères du DSM-5 pour diagnostiquer le TSPT+SD, d’autres symptômes dissociatifs et psychopathologies comorbides sont fréquemment associés à ce sous-type. Blevins, Weathers, et Witte (2014) ont découvert que le TSPT+SD avaient les mêmes symptômes de base que le TSPT, mais qu’il était associé à des niveaux de symptômes dissociatifs plus élevés ainsi qu’à des psychopathologies telles que des troubles de la conversion, borderline et du spectre de la schizophrénie. L’étude d’un échantillon de population générale issu d’une plateforme de sondage en ligne a montré qu’il était beaucoup plus probable que le groupe de patients avec de graves TSPT et symptômes dissociatifs ait souffert d’abus physique ou sexuel pendant l’enfance et était davantage susceptible de signaler des difficultés dans les relations interpersonnelles, une dysrégulation émotionnelle, et un comportement irresponsable, similaires au phénotype complexe du TSPT décrit dans la CIM-11, mais pas encore reconnu dans le DSM-5 (Frewen, Brown, Steuwe, & Lanius, 2015). Le sous-type dissociatif n’est pas seulement associé à la dépersonnalisation et à la déréalisation ; il est associé à d’autres symptômes dissociatifs comprenant des troubles de la mémoire, un sentiment de détachement, une perte de la notion du temps, et la transe (Frewen et al.2015). Műllerová, Hansen, Contractor, Elhai, et Armour (2016) ont également constaté que le TSPT+SD était associé à trois autres sous-ensembles de symptômes dissociatifs : pertes de conscience de l’environnement actuel, reviviscence (par ex., flash-backs), et altérations des perceptions sensorielles. Des résultats très similaires ont aussi été découverts par Ross et ses collègues, sur des étudiants universitaires : ceux qui souffraient de TSPT+SD ont signalé de plus grandes pertes de conscience de leur environnement et pertes de mémoire, des moments de reviviscence, une perception sensorielle altérée, et un comportement irresponsable ou autodestructeur ((Ross, Baník, Dědová, Mikulášková, & Armour, 2018). Sur un échantillon d’étudiants universitaires d’Irlande du Nord, Armour, Contractor, Palmieri , et Elhai (2014) ont constaté que les items de l’amnésie (dans le présent) et de l’absorption/engagement imaginaire (par ex. fantasme ou rêverie diurne) de l’échelle d’expérience dissociative (D.E.S.) étaient aussi fortement associés à l’ensemble des symptômes du TSPT que la dépersonnalisation/déréalisation. Cela signifie que le TSPT+DS pourrait être associé à un éventail de symptômes dissociatifs plus vaste que ceux qui définissent actuellement les critères diagnostiques.

Plusieurs études ont été réalisées auprès de populations cliniques, y compris auprès de personnes ayant essayé de résoudre les effets de traumatismes spécifiques. Bien que les résultats soient une fois de plus hétérogènes, une corrélation a été établie entre la sévérité du traumatisme et la psychopathologie comorbide, et le TSPT+SD. Lors d’une étude clinique sur des civils (TSPT avec une forte prévalence d’abus pendant l’enfance), Steuwe, Lanius, et Frewen (2012) ont découvert un lien entre le TSPT+SD et une comorbidité définie par l’axe 1 du DSM-IV plus importante, et des antécédents de violence et de négligence pendant l’enfance accrus. Burton, Feeny, Connell, et Zoellner (2018) ont aussi étudié un échantillon clinique de patients avec des TSPT chroniques et ont pu associer le groupe souffrant d’une forte dissociation aux symptômes de reviviscence. Mergler et al. (2017) ont découvert que, chez les patients avec des TSPT et des troubles de l’usage de substances, le sous-type dissociatif est plus souvent associé à des symptômes dépressifs, des pensées suicidaires et tentatives de suicide, une surdose de médicaments ou substances toxiques, et un besoin de traitement en raison de problèmes liés à la drogue.

Dans l’analyse de détection de signaux réalisée par Ginzberg et al. (2006) auprès d’un groupe de patients souffrant de TSPT dus à des abus sexuels pendant l’enfance, le sous-type dissociatif était associé à une hypervigilance accrue, un sentiment d’avenir compromis, et des problèmes de sommeil. A des niveaux de maltraitance plus élevés, une corrélation a été établie entre le niveau de maltraitance et l’appartenance au groupe dissociatif. Dans l’échantillon de victimes d’accidents de la route et de victimes d’abus sexuels de Hansen, Műllerová, Elklit, and Armour’s (2016), le sous-type dissociatif a été lié à des problèmes émotifs dans les deux cas, et à un soutien social réduit chez les victimes de la route. Dans l’ensemble, parmi toutes les populations examinées, le TSPT+SD est associé à des présentations polysymptomatiques complexes comprenant de graves symptômes de TSPT (en particulier des symptômes de reviviscence et d’hyperexcitation), des troubles de comorbidité d’ordre psychiatrique, et des niveaux de maltraitance élevés pendant l’enfance.

Il existe aussi une littérature concernant le TSPT+SD chez les anciens combattants. Dans leur analyse de catégorie latente effectuée sur un échantillon d’anciens combattants exposés à des traumatismes, et de leurs partenaires intimes, Wolf, Miller, et al. (2012) n’ont pas dénoté de différence entre les sexes mais ils ont découvert que la catégorie représentant le sous-type dissociatif souffrait de flash-backs plus graves, et qu’elle était davantage associée à des abus sexuels pendant l’enfance et à l’âge adulte. Wolf, Lunney, et al. (2012) réalisèrent une analyse de profil latent sur un échantillon d’anciens combattants de la Guerre du Viêt Nam de sexe masculin et sur un échantillon d’anciens combattants de sexe féminin et de personnel en service actif, et ils ont découvert que le sous-type dissociatif, qui se caractérise par des symptômes de TSPT forts et de hauts degrés de dépersonnalisation/déréalisation, était plus fréquent dans l’échantillon de femmes. Lors de la comparaison du TSPT+SD au groupe présentant un TSPT élevé mais une dissociation faible dans l’échantillon féminin, le TSPT+SD a aussi été associé à une réactivité physiologique et psychologique plus faible face à des indicateurs de traumatisme, une identité raciale non caucasienne, et des troubles de personnalité comorbides, en particulier des troubles borderline et d’évitement. Dans l’ensemble, cela conforte l’idée que le TSPT+SD est associé à des symptômes graves, une comorbidité importante (y compris des troubles de la personnalité), et peut être lié à certains types de traumatismes en particulier (par ex., abus sexuels et/ou traumatismes pendant l’enfance).

Il existe une littérature émergente sur la prévalence et la corrélation du TSPT+SD avec les enfants. Lors d’une petite étude, le TSPT+SD chez les enfants a été associé au sexe féminin, aux abus sexuels, à un nombre plus élevé d’événements traumatiques, et à des symptômes d’évitement parental (Hagan, Gentry, Ippen, & Lieberman, 2018). L’échantillon de Modrowski et Kerig (2017) comprenant des jeunes aux prises avec le système judiciaire (détenus dans un centre de détention juvénile pour séjours à court terme) a permis de découvrir une prévalence du TSPT+SD de 50%, et a aussi établi un lien entre le TSPT+SD, la dissociation péritraumatique, et la dysrégulation émotionnelle. Ces données suggèrent que, tout comme chez les adultes, le TSPT+SD chez les enfants pourrait présenter des différences en termes de facteurs démographiques et de symptomatologie.

Malheureusement, la manière dont le TSPT+SD est évalué varie beaucoup d’une étude à l’autre; nombre d’entre elles se basent sur la DES ou d’autres instruments similaires qui n’ont pas été conçus spécifiquement pour évaluer le TSPT+SD. A cet effet, Frewen, Brown, Steuwe et Lanius (2015) ont développé deux items d’enquête pour évaluer les symptômes de dépersonnalisation et de déréalisation qui peuvent être ajoutés au questionnaire d’auto-évaluation du TSPT du DSM-5. Ces items équivalent à d’autres méthodes de mesure des expériences dissociatives plus longues. En outre, un outil de mesure, intitulé Dissociative Subtype of PTSD Scale (échelle du sous-type dissociatif du TSPT) et comprenant 15 questions, a été développé par Wolf et al. (2017) pour être administré sous forme de questionnaire ou d’entretien.

Corrélations neurobiologiques du sous-type dissociatif

Le concept du TSPT+SD en tant que trouble lié à une surmodulation des émotions est appuyé par la littérature qui compare TSPT+SD au TSPT en termes neurobiologiques. Dans l’ensemble, comme examiné par Fenster, Lebois, Ressler, et Suh (2018) et comme nous allons l’examiner ci-dessous, le TSPT+SD est associé à une activité plus importante dans certaines zones du cortex frontal qui inhibent des régions du cerveau coordonnant les réponses à la peur, telles que le système limbique (en particulier l’amygdale) et la substance grise périaqueducale du cerveau moyen. Cela pourrait permettre d’expliquer l’émoussement affectif et le sentiment de détachement qui caractérisent la réponse aux signaux traumatiques de ce sous-type. Il est cependant important de noter que, d’après la littérature disponible, le système de la peur n’est pas la seule partie du cerveau affectée par le TSPT, et ces altérations ne sont pas non plus constatées uniquement dans la réponse aux signaux traumatiques. Le TSPT+SD se caractérise par des modifications de structure et de fonction dans plusieurs régions et voies neurologiques, en particulier celles qui participent à l’intégration sensorielle et la perception de soi. Cela paraît logique étant donné les changements sensoriels majeurs (par ex., dépersonnalisation et déréalisation) constatés chez ces patients.

En se servant de la morphométrie en voxel, Daniels, Frewen, Theberge et Lanius (2016) ont comparé les volumes des cerveaux de patients souffrant de TSPT avec et sans sous-type dissociatif. Dans cet échantillon, la gravité du trouble de dissociation a été associée à un volume accru de la substance grise dans le gyrus frontal moyen droit. Cela était attendu pour les patients ayant des symptômes de surmodulation puisque cette région est en charge de réguler à la baisse l’hyperexcitation émotionnelle. De plus, chez les patients avec TSPT+SD, il a été noté une réduction du volume de la substance grise dans le gyrus temporal inférieur droit, région impliquée dans le traitement des informations visuelles et la reconnaissance d’objets. Cette réduction du volume de la substance grise pourrait par conséquent être liée aux sentiments d’irréalité et d’absence de familiarité signalés par les patients lors d’épisodes dissociatifs.

La neuro-imagerie fonctionnelle a aussi démontré des différences au niveau des connexions de l’amygdale à l’état de repos entre les deux sous-types, ce qui explique aussi que les réponses à la peur soient différentes dans ces groupes. Le TSPT+SD est associé à une connexion fonctionnelle au repos plus importante entre l’amygdale et les régions préfrontales impliquées dans la modulation des émotions et l’inhibition limbique, dont le cortex préfrontal ventromédian (Nicholson et al., 2015; Nicholson et al., 2017). De la même manière, en comparant les cas de TSPT+SD au TSPT, il a été découvert des connexions accrues « du haut vers le bas » entre l’amygdale et la substance grise périaqueducale, région du cerveau moyen impliquée dans le traitement du sentiment de la peur/défense : cela suggère une fois de plus une surmodulation de l’hyperexcitation qui se manifeste sous forme de détachement et de dissociation dans les cas de TSPS+SD (Nicholson et al., 2017). La substance grise périaqueducale ventrolatérale, qui pourrait être associée aux mécanismes d’adaptation passifs et parasympathiques tels que la dissociation, a aussi montré une connexion fonctionnelle accrue en période de repos dans les régions impliquées dans l’évaluation de soi et la dépersonnalisation (par ex., carrefour temporo-pariétal gauche) chez le TSPT+SD (Harricharan et al., 2016). Cela concorde avec les découvertes de l’IRMf qui associent le TSPT+SD à une activité préfrontale accrue en réponse à une menace perçue délibérément (Felmingham et al., 2008).

Le noyau de la strie terminale, qui est une extension de l’amygdale, et qui est impliqué dans la réponse à une menace, est aussi affecté différemment dans les cas de TSPT+SD : on dénote des différences de connexion dans plusieurs régions en comparaison aux témoins et au TSPT. Comparé aux témoins, le TSPT+SD a été associé à une connexion accrue entre le noyau de la strie terminale et le claustrum, qui pourrait avoir un rôle dans la conscience et l’intégration sensorielle. Le TSPT+SD a aussi démontré une connexion accrue entre le noyau de la strie terminale et le vermis, une région cérébelleuse qui pourrait être impliquée dans la modulation et le traitement des émotions (Rabellino, Densmore, Harricharan, et al., 2018).

Plusieurs changements dans les connexions fonctionnelles du système cérébelleux ont été identifiés dans les cas de TSPT+SD. Par rapport au TSPT, le TSPT+SD est associé à une connexion fonctionnelle réduite entre le lobe antérieur du cervelet et le vermis, et d’autres régions jouant un rôle dans le traitement des informations somatosensorielles, l’intégration multi-sensorielle, et la conscience du corps. Le TSPT+SD est aussi associé à une connexion accrue entre le lobe postérieur du cervelet et les aires corticales impliquées dans la régulation des émotions. Ces découvertes viennent renforcer le besoin de désigner le TSPT+SD comme trouble de surmodulation sensorielle (via l’inhibition corticale) et une intégration sensorielle endommagée (via une connexion réduite de plusieurs régions impliquées dans le traitement des informations somatosensorielles et dans l’intégration) (Rabellino, Densmore, Théberge, McKinnon, & Lanius, 2018).

Le TSPT+SD est aussi associé à une connexion plus importante entre l’amygdale et les régions pariétale, cérébelleuse et limbique, qui jouent un rôle dans la conscience, la prise de conscience, et la proprioception (Nicholson et al., 2015). Cela suggère que des stimuli à la peur, identifiés par l’amygdale, pourraient déclencher des modifications dans la conscience et la prise de conscience, tels que la dépersonnalisation et la déréalisation. Par contre, dans une étude avec IRMf conduite par Tursich et al. (2015), la gravité des symptômes de dissociation n’a pas pu être liée à la connexion entre le cortex préfrontal ventromédian et le cortex cingulaire antérieur périgenual. Le cortex cingulaire antérieur périgenual est associé au processus de référence à soi, qui est altéré lors d’épisodes dissociatifs.

Le système vestibulaire, qui est impliqué dans l’intégration multi sensorielle, est aussi affecté différemment par le TSPT+SD. En comparaison à des témoins sains et des cas de TSPT non-dissociatifs, le sous-type dissociatif a été associé à une connexion réduite entre les noyaux vestibulaires, le cortex vestibulaire pariéto-insulaire et le cortex préfrontal dorsolatéral. Cela suggère donc une autre zone d’intégration multisensorielle dérégulée et, encore plus important, cela pourrait fournir une autre voie possible pour les modifications sensorielles constatées lors d’épisodes dissociatifs (Harricharan et al., 2017).

La recherche a aussi commencé à identifier les différents effets du TSPT+SD sur l’axe hyphothalamique-hypophyso-surrénalien et le cortisol. Dans une étude, la présence de symptômes dissociatifs liés à un traumatisme a été associée à une réponse du cortisol au stress émoussée (Zaba et al., 2015). Cela concorde avec un travail précédent qui associait le TSPT et le trouble de dissociation comorbide à une réactivité réduite du cortisol face au stress (Simeon et al., 2007). Une autre étude sur femmes enceintes a découvert de la même manière que le TSPT+SD était associé à une courbe de niveau de cortisol gestationnel plus haute et plate (Seng et al., 2018). Ce corps de travail suggère une autre différence dans la réponse au stress entre le TSPT+SD et le TSPT qui pourrait avoir d’importantes implications cliniques.

Au niveau moléculaire, une étude relativement réduite sur la corrélation avec l’ensemble du génome, conduite sur une population d’anciens combattants exposés à un traumatisme, n’a pas pu établir d’association statistiquement significative entre les polymorphismes de nucléotides simples (PNS) et les symptômes dissociatifs. Cependant, certains ont approchés une certaine signification, notamment un PNS dans l’un des gênes de l’adénylate-cyclase, enzyme importante pour la potentialisation à long terme (et par conséquent dans l’apprentissage et la mémoire). Un PNS a aussi été identifié dans un gêne chargé d’encoder une sous-unité du canal potassique voltage-dépendant : il a été associé à une intégration synaptique hippocampale détériorée chez les souris. En raison de leur influence sur l’apprentissage et la mémoire, ces gênes pourraient être impliqués dans une prédisposition au trouble de la dissociation. Plusieurs PNS ont également été trouvés dans des processus épigénétiques. (Wolf et al., 2014).

Implications en termes de traitement

La recherche continue d’examiner les différentes réponses aux thérapies traitant les troubles liés à un traumatisme dans les cas de TSTP+SD, et les modifications nécessaires aux protocoles actuels de traitement du TSPT, pour pouvoir mieux répondre aux besoins des patients avec TSTP+SD. Les experts s’interrogent notamment sur l’intérêt de stabiliser la dissociation avant de lancer un traitement basé sur l’exposition tel que la thérapie du processus cognitif (TPC), l’exposition prolongée (EP), l’intégration neuro-émotionnelle par les mouvements oculaires (EMDR) ou la thérapie par exposition à la narration (NET). Comme indiqué ci-dessus, la gravité de la maladie chez les patients avec TSPT+SD pourrait être beaucoup plus importante, avec plus de comorbidité, et une multitude de symptômes dissociatifs, ce qui suggère le besoin potentiel de stabiliser les symptômes avant de débuter un traitement basé sur l’exposition.

Un faible nombre d’études ont examiné spécifiquement les effets de telles approches de traitement avec plusieurs composants et les ont comparées à la thérapie basée sur l’exposition. Lors d’un essai sur une approche de traitement avec deux composants (formation d’aptitudes suivie par un traitement basé sur l’exposition), la dissociation de base n’a pas modéré les résultats du traitement contre le TSPT, alors qu’à des niveaux de dissociation élevés, l’approche du traitement à deux composants a démontré une plus grande amélioration sur la dissociation. Après le traitement, il a été noté que ceux souffrant d’une dissociation élevée et ayant bénéficié des deux composants, continuaient à progresser. Ceux n’ayant reçu que la formation d’aptitudes maintenaient leur progrès. En revanche, ceux n’ayant bénéficié que du traitement par exposition avaient régressé (Cloitre, Petkova, Wang, & Lu Lassell, 2012). Cela suggère donc que, pour bien mesurer les effets des traitements à composants multiples, un suivi à long terme pourrait être nécessaire, et les conséquences de tels traitements sur la dissociation pourraient différer par rapport à leur incidence sur d’autres symptômes du TSPT.

Une partie de la littérature a mis en évidence les conséquences de certains aspects de la dissociation sur la réponse au traitement. Lors d’une étude sur la réponse à la thérapie comportementale dialectique (TDC) chez les patients avec TSPT ayant souffert d’abus sexuels pendant l’enfance, même si les traits dissociatifs ne constituaient pas une variable de réponse, une dissociation de faible mesure pendant les sessions de psychothérapie augmentait les chances d’améliorations conséquentes dans la symptomatologie du TSPT par rapport aux états de dissociation élevés (Kleindienst et al., 2016). Cela vient confirmer les découvertes de Price, Kearns, Houry, et Rothbaum (2014), qui ont trouvé que, lors d’une intervention précoce basée sur l’exposition chez les individus ayant souffert d’un traumatisme, la réponse au traitement était plus faible chez ceux présentant une dissociation élevée lors de la première session thérapeutique. Lors d’un essai avec EMDR sur un groupe de patients consultant une clinique spécialisée dans le traitement des traumatismes, les cas non-répondeurs étaient associés à une comorbidité psychiatrique et à des symptômes dissociatifs (dépersonnalisation/déréalisation) (Bae, Kim & Park, 2016). De plus, alors que Resick, Suvak, Johnides, Mitchell, et Iverson (2012) ont noté que les patients avec une dissociation élevée répondaient de manière équivalente au traitement basé sur l’exposition, ces patients (en particulier ceux ayant de hauts degrés de dépersonnalisation) répondaient globalement mieux lorsqu’ils étaient traités par une thérapie cognitive accompagnée d’une exposition à la narration du traumatisme (plutôt que la TPC sans exposition) : cela pourrait être dû au fait que le récit du traumatisme aide à la cohérence de la narration, qui peut être altérée par la présence d’une dissociation péritraumatique.

D’autre part, des études ont découvert que la dissociation avait un effet minimal sur l’amplitude de la réduction des symptômes de TSPT. Cependant, il a été régulièrement mis en évidence que les patients avec TSPT+SD débutaient et terminaient le traitement avec des symptômes plus graves, ce qui suggère que des composants de traitement supplémentaires pourraient améliorer davantage les résultats. Un essai portant sur des patients souffrant de TSPT chronique et traités avec de la sertraline ou l’EP a permis de découvrir que le groupe avec des symptômes de dissociation importants (tels que mesurés sur l’échelle de dépersonnalisation/déréalisation de la DES) réagissaient généralement moins bien au traitement en général et à la sertraline, mais étaient tout aussi susceptibles de répondre au traitement basé sur l’exposition (Burton et al., 2018). Halvorsen, Stenmark, Neuner, et Nordahl (2014) ont aussi trouvé que la dépersonnalisation/déréalisation n’était pas une variable de réponse à la NET sur un échantillon de patients avec TSPT. Hagenaars, van Minnen, et Hoogduin (2010) ont découvert que les patients avec un haut degré de dissociation (dépersonnalisation, déréalisation et/ou émoussement) manifestaient une réduction des symptômes de TSPT similaire à ceux qui n’en souffrait pas, mais que la gravité générale des symptômes était plus importante avant et après le traitement. Lors d’une autre étude réalisée par Zoet, Wagenmans, van Minnen, et de Jongh (2018), des patients avec TSPT+SD, tels que diagnostiqués par l‘échelle de TSPT administrée par le clinicien (CAPS), avaient des symptômes plus graves avant et après le traitement, mais arrivaient à une réduction de symptômes similaire à ceux qui ne souffraient pas du sous-type dissociatif. De même manière, Wolf, Lunney, et Schnurr (2016) ont découvert que les patients avec TSPT+SD répondaient à l’EP à la fois au niveau de symptômes dissociatifs mais aussi des symptômes de TSPT généraux, avec un effet légèrement atténué sur les symptômes de TSPT par rapport à ceux sans sous-type dissociatif. Dans l’ensemble, même si les patients avec TSPT+SD semblent tolérer et progresser avec la thérapie basée sur l’exposition, ils terminent généralement le traitement avec des symptômes de TSPT de degré plus important, ce qui suggère que l’intégration de stratégies thérapeutiques supplémentaires devrait être explorée chez cette population.

La littérature actuelle sur la réponse au traitement du TSPT+SD est hétérogène. Il existe des différences significatives entre les essais effectués en termes de choix des symptômes dissociatifs mesurés et de méthodes de mesure. Il pourrait y avoir des effets différents sur les symptômes de dissociation, surtout entre le caractère dissociatif et l‘état dissociatif. En outre, même s’il existe des preuves que le traitement basé sur l’exposition peut être utile dans les cas de présence dissociative significative, peu d’essais à comparaison directe comparent la thérapie d’exposition seule aux approches à facettes multiples incorporant la formation des aptitudes ou les traitements traitant la dissociation en particulier.

Conclusion

Au cours des dernières années, l’intérêt pour la sous-population avec TSPT et des symptômes dissociatifs significatifs s’est accru. Deux mesures psychométriques ont été développées récemment pour pouvoir évaluer les symptômes dissociatifs chez les patients souffrant de TSPT : ces deux items peuvent être utilisés avec le questionnaire d’auto-évaluation du TSPT et les 15 items de l’échelle du sous-type dissociatif du TSPT. Il existe des preuves que cette sous-population est distincte, à la fois d’un point de vue clinique (preuves mixtes suggérant qu’elle pourrait être associée à une gravité généralement plus importante, à une comorbidité plus élevée, et à des antécédents de traumatisme de longue durée) mais aussi neurobiologique. Cela n’est pas seulement limité aux voies neurologiques liées à la peur; plusieurs régions du cerveau sont aussi impliquées, en particulier celles jouant un rôle dans l’intégration sensorielle, ce qui paraît logique étant donné l’expérience subjective de la dissociation. Par conséquent, les chercheurs s’intéressent à la réponse au traitement et les implications pour la thérapie. Même s’il a été prouvé que les patients avec TSPT+SD peuvent tolérer et répondre aux traitements basés sur l’exposition, ils terminent généralement le traitement avec une gravité de symptômes globalement supérieure et peuvent régresser en termes de progrès au cours du temps. La recherche examinant cette population complexe et à facettes multiples est donc justifiée.

Francesca L. Schiavone

Département de psychiatrie, Université de Toronto

Paul Frewen, Ph.D.

Département de psychiatrie, Université Western Ontario

Département de psychologie, Université Western Ontario

Margaret McKinnon, Ph.D.

Programme des troubles de l’humeur, St. Joseph’s Healthcare,

Département de psychiatrie et de neurosciences comportementales,

Université McMaster et Institut de recherche Homewood

Ruth A. Lanius, M.D., Ph.D.

Département de psychiatrie, Université Western Ontario

Département de neurosciences, Université Western Ontario

Adresses des auteursFrancesca L. Schiavone est affiliée au département de psychiatrie de l’Université de Toronto,Toronto, Ontario, Canada. Paul Frewen, Ph.D. estaffilié au département de psychiatrie et au département de psychologie de l’Université Western Ontario, London, Ontario, Canada. Margaret McKinnon Ph,D. est affiliée au programme des troubles de l’humeur de St. Joseph’s Healthcare, Hamilton, Ontario, Canada; au département de psychiatrie et de neurosciences comportementales de l’Université McMaster, Hamilton, Ontario, Canada; et avec l’Institut de recherche Homewood, Guelph, Ontario, Canada. Ruth A. Lanius M.D., Ph.D. est affiliée au département de psychiatrie et au département de neurosciences de l’Université Western Ontario, London, Ontario, Canada. Adresse E-mail: Ruth.Lanius@lhsc.on.ca.

Traduit et adapté par courtoisie par S.Erraud depuis PTSD Research Quaterly

Questions pour votre futur thérapeute, depuis votre canapé

Même si vous vous rencontrez en ligne, un entretien avec un thérapeute peut vous aider à déterminer si la thérapie vous convient ou non.

De l’anxiété à la solitude, et du traumatisme au chagrin, la pandémie de coronavirus ébranle notre bien-être psychologique. Selon un sondage réalisé en avril par la Kaiser Family Foundation, 54 % des femmes et 37 % des hommes affirment que la pandémie aggrave leur santé mentale. Les principales préoccupations des personnes interrogées sont la crainte que des membres de leur famille tombent malades, l’instabilité économique et la perte d’emploi.

Dans cet enchevêtrement de stress, un nombre croissant de personnes se tournent vers un thérapeute pour obtenir des conseils. Votre premier rendez-vous avec un nouveau thérapeute peut être lui-même stressant, et de nos jours, nombre de ces rencontres se font par téléphone ou par vidéo, ce qui peut rendre les contacts plus difficiles que lors d’une rencontre en face à face. Mais comme pour une séance en personne, les patients doivent être prêts à poser des questions au thérapeute pour savoir s’ils sont compatibles.

Des recherches ont montré que l’entretien avec un thérapeute potentiel peut aider les patients à déterminer si la thérapie leur convient ou non. Comme l’ont constaté les chercheurs comportementalistes, les questions sont des éléments de base pour la connexion et la conversation. Les réponses aux questions peuvent également révéler ce que l’on ressent lorsqu’on interagit avec une nouvelle personne. Et en matière de thérapie, la recherche indique que la compatibilité entre thérapeute et patient joue un rôle important dans la réussite du travail personnel.

Voici quelques questions pour vous aider à vous lancer.

  • Quel est votre parcours professionnel ?

Tout d’abord, renseignez-vous sur la formation et l’autorisation d’exercer du thérapeute. Les thérapeutes agréés connaissent les règles d’éthique, comme le respect de la confidentialité du patient, le respect des limites et l’exercice de leur profession dans le cadre de leurs compétences.

Il est également utile de s’informer sur les tarifs des séances et de demander si le thérapeute accepte ou non une mutuelle, ou s’il offre un tarif réduit.

La thérapie est un terme large, qui laisse entendre que tous les professionnels de la santé mentale fournissent des services similaires. Toutefois, ils diffèrent en termes de formation, d’études et de capacité à prescrire des médicaments. Par exemple, les psychiatres sont des médecins qui prescrivent des médicaments pour traiter les symptômes de maladies mentales telles que l’anxiété généralisée, le trouble bipolaire et la dépression majeure. Viennent ensuite les psychologues et psychothérapeute. Contrairement aux psychiatres, ils ne prescrivent pas de médicaments.

  • Quelle est votre approche ?

Les traumatismes et tragédies collectives peuvent affecter notre santé mentale de multiples façons. Une récente enquête menée en Chine a révélé que près de 35 % des personnes interrogées souffraient de troubles de panique, de dépression ou de phobies liées à la pandémie de Covid-19. “Pour un problème donné, plusieurs traitements peuvent fonctionner”, a déclaré Joshua K. Swift, professeur de psychologie clinique et chercheur à l’université d’État de l’Idaho. C’est pourquoi “tous les patients potentiels devraient s’informer de l’approche thérapeutique du professionnel et s’il existe des preuves de son efficacité”. La façon dont chaque thérapeute répond à cette question est souvent guidée par son style clinique.

Par exemple, les cliniciens psychodynamiques aident souvent les patients à découvrir la source de leur souffrance. Pour ceux qui sont aux prises avec des problèmes tels que des difficultés relationnelles, une dynamique familiale difficile ou un deuil, la thérapie psychodynamique peut être particulièrement utile.

Les thérapeutes cognitivo-comportementaux considèrent souvent que la détresse émotionnelle est le résultat d’une mauvaise réflexion. En se concentrant sur la gestion des symptômes, ces thérapeutes s’appuient sur des stratégies comportementales, telles que le suivi de l’humeur et les exercices cognitifs, pour susciter le changement. Les patients souffrant d’anxiété aiguë, d’insomnie ou de troubles alimentaires, par exemple, peuvent trouver cette approche utile.

Les psychothérapeutes spécialisés dans les traumatismes utilisent des méthodes telles que la désensibilisation et le retraitement par mouvements oculaires, la psychothérapie dynamique expérientielle accélérée et l’expérience somatique pour aider un patient à traiter ses émotions douloureuses en utilisant une approche basée sur le corps.

En plus d’apprendre la technique du thérapeute, il est également utile de lui demander comment il mesure les progrès et quel succès il a obtenu en traitant des patients ayant des préoccupations similaires, a déclaré le Dr Swift.

  • Avec quels types de patients aimez-vous travailler ?

Les questions ouvertes, telles que “avec quels types de patients aimez-vous travailler”, peuvent fournir des informations utiles sur les préférences et le style de relation du thérapeute.

Par exemple, un thérapeute peut répondre en disant : “Je vais répondre à votre question, mais avant cela, je suis curieux de savoir ce que ma réponse pourrait signifier pour vous ? D’autres peuvent dépeindre leur patient “idéal” en décrivant avec qui ils aiment travailler et pourquoi. Dans certains cas, les thérapeutes peuvent considérer la question comme une occasion de demander au patient : “Quel type de thérapeute recherchez-vous ?

Quelle que soit la réponse du thérapeute, les patients doivent être attentifs à ce qu’ils ressentent. Les chercheurs en psychothérapie ont constaté que les thérapeutes efficaces transmettent la compréhension, l’authenticité et l’expertise. Lors de la première rencontre, ces qualités peuvent contribuer à consolider une union de collaboration entre le patient et le thérapeute.

  • Comment saurai-je si la thérapie fonctionne ?

Lorsque la souffrance est immense, en particulier pendant et après une crise, les gens aspirent à un soulagement. Cependant, la thérapie ne soulage pas immédiatement la douleur. En effet, parler de sa douleur peut sembler difficile au début, du moins temporairement. La rapidité avec laquelle le traitement commence à fonctionner dépend souvent de la gravité du problème et de l’ampleur de l’adversité passée que le patient a connue.

La détresse provoquée par la pandémie peut prendre des formes et des dimensions diverses. Pour certains, les difficultés liées à la situation, telles que le travail à domicile, l’enseignement à domicile ou le fait d’être un travailleur essentiel, peuvent entraîner un stress immense. Selon l’American Psychological Association, les patients confrontés à ces difficultés peuvent bénéficier d’une psychothérapie limitée dans le temps ou de courte durée.

Ceux qui sont aux prises avec des problèmes plus aigus, comme le décès inattendu d’un proche, un traumatisme infantile non résolu ou un trouble de stress post-traumatique, peuvent avoir besoin de soins continus jusqu’à ce que les traumatismes soient résolus.

Les recherches suggèrent que les thérapeutes efficaces fournissent une explication de la souffrance du patient, discutent du fonctionnement de la thérapie et demandent un retour d’information. Bien entendu, la situation de chaque patient est unique et, au fur et à mesure que la thérapie se déroule, les objectifs peuvent changer.

Après avoir interrogé votre futur thérapeute, posez-vous la question : “Que me disent mes tripes à propos de cette personne”, a déclaré Benjamin Lipton, un psychothérapeute de l’A.E.D.P. à New York. Si quelque chose ne va pas, faites honneur à votre expérience et posez des questions de suivi.

Un thérapeute peut avoir des qualifications irréprochables et des évaluations en ligne élogieuses, mais si l’interaction vous paraît rebutante, il est peu probable que la confiance et la sécurité s’établissent. En fin de compte, ces deux ingrédients sont essentiels dans toute nouvelle relation, y compris celle avec votre thérapeute.

Traduit et adapté par courtoisie du New York Times

Dissociation : Comment les gens font face aux traumatismes qu’ils veulent oublier

Lorsque vous êtes témoin ou que vous vivez quelque chose de terrible, vous essayez de ne pas y penser. Pour vous aider, votre cerveau va faire appel à l’une de ses stratégies d’adaptation les plus créatives et ingénieuses pour vous maintenir en vie : la dissociation. En termes simples, la dissociation est un blocage mental entre votre conscience et les éléments de votre monde qui vous semblent trop effrayants à connaître.

La dissociation touche tout le monde à un moment donné. Elle prend de nombreuses formes différentes selon les personnes. Mais pour les personnes ayant un passé traumatique complexe, la dissociation maintient le cerveau en mode de survie. Personne ne peut endurer un état de peur constant et continuer à bien fonctionner. Vous ne pouvez pas traverser la vie sans être affecté, tout en vous sentant constamment paralysé, inquiet ou éteint par vos plus grandes peurs. La dissociation peut servir de protection, en maintenant les gens dans l’ignorance de la détresse qu’ils ressentent lorsqu’ils sont traumatisés. C’est alors qu’elle peut éventuellement causer des problèmes aux personnes qui ont été très gravement blessées, surtout lorsqu’elles étaient enfants.

Les enfants sont particulièrement susceptibles de recourir à la dissociation pour gérer la douleur inéluctable des problèmes familiaux qui entraînent des traumatismes complexes, développementaux et relationnels. Ces problèmes peuvent inclure des agressions permanentes, de la négligence ou un attachement déséquilibré, fuyant ou instable. Les enfants sont contraints de faire quelque chose pour supporter les expériences qui les font se sentir en danger. Ils composent avec la situation en se déconnectant des souvenirs, des sentiments et des sensations corporelles qui sont trop pénibles à supporter. En apparence, ils peuvent avoir l’air bien. Mais la dissociation constante comme moyen de protection ou de survie pendant des années les suit ensuite dans la vie adulte, où elle ne réussit pas aussi bien. En tant que mécanisme d’adaptation, la dissociation interfère souvent avec la vie qu’une personne souhaite avoir lorsque la violence a cessé dans le présent.

Lorsque la dissociation bloque la prise de conscience de la souffrance, elle peut également bloquer le chemin de la re-construction. Examinons donc de près la dissociation en tant que mécanisme d’adaptation pour les survivants de traumatismes. Si nous pouvons en toute sécurité déterminer d’où elle provient et comment elle évolue, nous pouvons également voir à quoi ressemble la reconstruction.

Qu’est-ce que la dissociation ?

La dissociation est un état de déconnexion de l’ici et du maintenant. Lorsque les gens se dissocient, ils sont moins conscients (ou inconscients) de leur environnement ou de leurs sensations intérieures. Cette perte de conscience est un moyen de faire face aux déclencheurs dans l’environnement ou aux souvenirs qui, autrement, réveilleraient un sentiment de danger immédiat. Les déclencheurs sont des rappels de traumatismes non résolus et des émotions intenses qui y sont associées, comme la panique et la peur. Le blocage de la conscience des sensations est un moyen d’éviter les déclencheurs potentiels, ce qui protège contre le risque d’être submergé par des émotions comme la peur, l’anxiété et la honte.

La dissociation permet d’arrêter de ressentir. La dissociation peut se produire au cours d’une expérience extrême à laquelle vous ne pouvez pas échapper (causant le traumatisme), ou plus tard lorsque vous pensez au traumatisme ou que vous vous en souvenez.

La dissociation est un mécanisme d’adaptation qui permet à une personne de fonctionner dans la vie quotidienne en continuant à éviter d’être submergée par des expériences extrêmement stressantes, tant dans le passé que dans le présent. Même si la menace est passée, votre cerveau dit encore ” danger “. Non traitées, ces craintes peuvent vous empêcher de vivre la vie que vous souhaitez ou de modifier des comportements peu utiles au fur et à mesure de votre avancement.

Un certain niveau de dissociation est normal ; nous le faisons tous. Par exemple, lorsque nous nous mettons au travail et que nous devons laisser nos préoccupations personnelles de côté, nous décidons de les oublier pendant un certain temps. Mais lorsque la dissociation est acquise en tant que stratégie d’adaptation – surtout dans l’enfance à des fins de survie – elle se prolonge à l’âge adulte sous forme de réponse automatique, et non de choix.

En tant que stratégie de protection pour faire face à un traumatisme, la dissociation peut être l’une des capacités d’adaptation les plus créatives qu’un survivant de traumatisme puisse perfectionner. Elle détache la conscience de son environnement, de ses sensations corporelles et de ses sentiments. Les enfants qui subissent un traumatisme complexe sont particulièrement susceptibles de développer la dissociation. Elle se produit souvent en même temps que les premiers incidents de traumatismes récurrents, car la seule façon de survivre émotionnellement à ces expériences atroces est de ne pas être présent consciemment.

Il existe de nombreuses circonstances qui peuvent entraîner une dissociation. Les thérapeutes en sont conscients et concentrent leur compréhension de la dissociation en relation avec le traumatisme sous-jacent – ce qui vous est arrivé. Voici quelques exemples simples de facteurs de risque de dissociation :

  • Un mode d’attachement incohérent.

Les traumatismes infligés par la violence provenant d’une figure d’attachement primaire, pour les enfants, peuvent entraîner des troubles dissociatifs. Lorsqu’une personne dont l’enfant dépend pour sa survie est également source d’agressions physiques, sexuelles ou émotionnelles, la réponse protectrice consiste pour l’enfant de quitter son corps afin de survivre à l’agression, tout en préservant le lien familial, voire sa propre survie.

  • Un mode d’attachement insécurisant.

Un enfant développe consciemment des comportements ou des habitudes pour se dissocier, tel que l’utilisation de musique forte, afin de ne pas entendre des disputes terrifiantes entre parents, par exemple. Il peut se tourner vers les jeux vidéo ou autres distractions pendant que son père fait les cent pas, inquiet parce que sa mère est sortie boire.

  • Des maltraitances ou négligences récurrentes qui menacent le sentiment de sécurité et de survie. Le syndrome de stress post-traumatique (SSPT) et le syndrome de stress post-traumatique complexe (SSPT-C).

La dissociation pour affronter les événements qui provoquent le SSPT ou le SSPT-C (traumatisme développemental, relationnel continu) peut inclure des réactions extracorporelles au traumatisme. Une réponse neurologique amène certains survivants de traumatismes à se dissocier à un niveau où ils regardent leur corps sous un autre angle. Il peut s’agir de regarder d’en haut ou de regarder une partie de leur corps qui ne semble pas leur appartenir. La dissociation se produit sur un continuum, souvent influencé par la durée ou la fréquence à laquelle la personne y a eu recours, même si elle a d’autres stratégies d’adaptation, ou si d’autres soutiens de confiance ou espaces sécurisants sont disponibles. Les soutiens ou les lieux où l’enfant se sent en sécurité peuvent lui permettre d’être connecté en toute sécurité à ses sentiments, ses sensations et son corps, malgré la surcharge qui règne ailleurs.

La dissociation de l’enfance persiste à l’âge adulte

En grandissant, les enfants victimes de traumatismes peuvent avoir recours à l’automutilation, à la nourriture, aux drogues, à l’alcool ou à tout autre mécanisme d’adaptation pour maintenir la déconnexion avec un traumatisme non traité. En tant que thérapeutes, nous considérons que ces comportements remplissent deux fonctions pour les survivants de traumatismes

En tant que mécanisme ou moyen de dissociation (par exemple, en utilisant de l’alcool ou des drogues pour se déconnecter physiquement du cerveau pensant)

Comme moyen de préserver les comportements qui les maintiennent dissociés (je ne suis pas connecté à mon corps, donc je peux me couper sans douleur, ou je ne suis pas connecté à mon corps, donc je ne remarque pas que je suis rassasié et que je n’ai pas besoin de plus de nourriture).

Cette stratégie d’adaptation, utile dans l’enfance, compromet au bout du compte la capacité à faire confiance, à s’attacher, à se socialiser et à prendre soin de soi à l’âge adulte. Ces défis accompagnent les survivants de traumatismes tout au long de leur vie, s’ils ne sont pas pris en charge.

Reconnaître la dissociation chez les adultes

Les adultes ne se défont pas simplement en grandissant de la dissociation apprise dans l’enfance. Elle se transforme probablement en un mécanisme d’adaptation permettant de se maintenir en vie. Les adultes peuvent ne pas être conscients de leur état de dissociation permanent, mais les mots et actions tels que ceux-ci révèlent une toute autre réalité :

  • Une personne raconte à un thérapeute ses expériences les plus traumatiques sans le connaître ni lui faire confiance, et ce sans émotions liées à l’histoire ; elle lui parle de manière dissociée.
  • Quelqu’un a recours à la drogue, à l’alcool, aux mutilations, à la nourriture, à la pornographie ou à d’autres pratiques autodestructrices pour continuer à se dissocier et ne pas être présent avec ses sentiments.
  • Quelqu’un se déconnecte de l’ici et du maintenant dès qu’il est déclenché par une certaine situation ou même par une odeur, comme une eau de Cologne, et se retrouve dans un flash-back qui semble très réel.
  • Un ancien combattant entend un bruit qui provoque un flash-back d’un événement de guerre.
  • Quelqu’un se dispute avec son conjoint, mais lorsque ce dernier crie, l’autre “disparaît”.

La dissociation est parfois le meilleur moyen pour une personne de survivre à une épreuve terrifiante sur le moment, ou du développement d’un traumatisme chronique sur de nombreuses années. Pourtant, cela devient en fait un problème, un obstacle, dans la vie adulte. La dissociation entrave la mise en place de relations et de liens solides. La dissociation peut vous empêcher de développer ces relations ou de les entretenir.

La réalité est que, dans votre vie d’adulte, vous pouvez être plus en sécurité aujourd’hui en apprenant à observer, à vous reconnecter et à réintégrer les parties dissociées. Peut-être êtes-vous en sécurité maintenant et n’avez plus besoin de ce mécanisme d’adaptation pour vous protéger !

La plupart du temps, une personne se présentera en thérapie pour une autre raison que la “dissociation” ou même le traumatisme – elle est là parce qu’elle se sent triste, ou parce qu’elle boit trop ou se dispute avec son conjoint. Elle ne comprend pas pourquoi ces problèmes persistent, car elle a maintenant une vie normale. En tant que thérapeutes spécialisés en traumatologie, nous pouvons aider les gens à déterminer en toute sécurité les problèmes qui se manifestent en raison de leur passé. Nous pouvons les aider à comprendre et à prendre conscience de ce qui avait un sens à l’époque, compte tenu de ce qui se passait dans leur vie et de ce à quoi ils devaient survivre. Nous pouvons aider les gens à réaliser qu’ils ne sont pas “mauvais” et qu’ils n’ont rien qui cloche – leurs problèmes sont le résultat des capacités d’adaptation dissociative qu’ils ont acquises dans leur enfance pour survivre (qui étaient très utiles à l’époque, mais plus maintenant) !

En thérapie, nous travaillons à créer un lieu de sécurité et de stabilité – où vous pouvez être présent, dans votre corps et dans vos sentiments. Nous travaillons à la reconstruction par étapes pour vous aider à vous ancrer dans le présent. Lorsque vous vous sentez ancré, vous êtes en mesure de comprendre que vous êtes en sécurité dans le moment présent, même si quelque chose déclenche des alarmes familières, en utilisant des outils tels que le protocole d’arrêt du flashback*.

Nous travaillons pour vous aider à être présent dans votre moi adulte et à être capable de décider si vous devez vous dissocier ou non aujourd’hui pour survivre. Grâce à un travail de reconstruction, nous vous aidons à ne plus vous contenter de survivre, mais à vivre.

Traduit par courtoisie depuis CPTSD foundation