acouphènes, digestion, dermatologie

10 symptômes physiques inattendus du TSPT

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Le cortisol est un élément essentiel dans notre corps puisqu’il transforme les protéines en énergie – c’est ce qui nous fait sortir du lit le matin, mais il est également utilisé par notre corps pour ajuster les effets de l’insuline et maintenir les taux de sucre, ainsi que pour réguler le système immunitaire et la tension artérielle.

Produit dans le cortex surrénal, le cortisol joue un rôle important puisqu’il aide le corps à réagir au stress en interrompant certaines de ses fonctions, telles que la reproduction ou encore le système immunitaire, dans le but de permettre au corps d’utiliser toute son énergie pour affronter ce stress. Les actions du cortisol sont généralement brèves puisqu’elles sont seulement destinées à traiter les facteurs de stress.

Malheureusement, à cause du TSPT, les facteurs de stress subsistent, ainsi que les niveaux perturbés de cortisol. Les victimes de TSPT ont quasiment toutes des niveaux de cortisol modifiés qui peuvent se montrer élevés chez certains, et bas chez d’autres.

A long terme, s’exposer à ces hormones peut engendrer des problèmes inattendus et contraignants.

Votre peau peut marquer plus facilement

Face au stress, votre organisme puise l’eau présente dans les couches extérieures de votre peau, afin de rester hydraté en cas de besoin. Cela peut réduire la capacité de votre peau à se régénérer. Mais ça peut également être la raison pour laquelle votre peau est très sèche.

Vous pouvez souffrir de bourdonnements dans les oreilles

Des IRM réalisées dans le cadre d’une étude à l’Institut Karolisnka en Suède ont montré que le système limbique du cerveau entre en suractivité lorsque vous souffrez de sifflements dans les oreilles – il s’agit des mêmes éléments structuraux du cerveaux qui aident à réguler le stress et qui, chez les victimes de TSPT, se sont révélés être touchés.

Habituellement, l’oreille transmet un flux d’impulsions nerveuses au cerveau qui sont reçus sous la forme de son. Les facteurs de stress, causés par le TSPT, peuvent déclencher un flux anormal d’impulsions dans les oreilles que le cerveau va interpréter comme étant un bourdonnement.

Vous pouvez prendre du poids – en particulier dans la région abdominale

Le cortisol influence directement le stockage des graisses, ainsi que la prise de poids, chez les personnes qui souffrent de stress. Un taux de cortisol élevé peut conduire à une alimentation excessive, des envies d’aliments gras et sucrés et un déplacement des graisses dans la région de l’estomac (graisse viscérale). En effet, les cellules graisseuses dans l’estomac ont quatre fois plus de récepteurs de cortisol que les autres. Après avoir commencé à aller à la salle de sport, une personne atteinte de TSPT a indiqué : ‘En raison de ma maladie j’étais autorisé à m’absenter de mon travail et j’allais à la salle de sport quasiment tous les jours (ce qui ne me ressemble pas) – en 4 mois j’ai perdu moins d’un kilo – perdre du poids était presque impossible.’

Votre digestion peut être perturbée

Le TSPT peut entraîner une production de corticolibérine (de l’anglais corticotropin-releasing factor – CRF) qui peut avoir des conséquences importantes sur vos fonctions intestinales – on suppose ainsi que, comme chez les animaux, si vous éliminez l’excès de poids de votre corps, vous pouvez échapper à toute situation dangereuse plus rapidement.

Le cortisol peut aussi servir d’anti-diurétique et inciter le corps à retenir le sodium, ce qui augmente la pression artérielle, diminue le flux sanguin vers certains de nos organes, et entraîne de la rétention hydrosodée.

De plus, le cortisol peut causer des ballonnements, des gaz, des indigestions, des brûlures d’estomac, des reflux acides et autres troubles d’intestin irritable.

Un excès de cortisol peut éroder la paroi de votre tube digestif et provoquer une inflammation, et peut également vous empêcher de digérer les aliments correctement.

Vous pouvez souffrir de maux et de douleurs

A long terme, des niveaux de cortisol élevés, causés par le TSPT, peuvent appauvrir vos glandes surrénales qui, à leur tour, peuvent augmenter les taux de prolactine et donc ainsi votre sensibilité à la douleur. Le stress et l’hypervigilance, qui sont souvent les conséquences du TSPT, peuvent aussi augmenter la tension que vous exercez dans vos muscles et sur vos articulations en général. Une victime de TSPT a témoigné, ‘Je me levais le matin et mes poignets et mes chevilles me faisaient terriblement souffrir – je dormais de façon tellement tendue, enroulé sur moi-même, que mes articulations ne pouvaient pas tenir le coup’.

Il peut être très difficile d’augmenter votre masse musculaire (et toute prise de masse musculaire est rapidement perdue)

Le cortisol restreint l’absorption des acides aminés dans les cellules musculaires, ce qui rend la prise de masse musculaire quasiment impossible. Si vous parvenez toutefois à prendre de la masse musculaire, ou que vous en aviez déjà prise auparavant, vous pourriez tout perdre en quelques jours. Cela peut alors vous pousser à vous surentraîner, ce qui génère du stress qui va, quant à lui, entraîner une plus grande production de cortisol et d’adrénaline, perturbant l’émission d’hormones de croissance, et ainsi réduire la prise de masse musculaire et ralentir la récupération ! C’est un véritable cercle vicieux.

Vous pouvez avoir les mains et les pieds gelés

Durant la période ‘combat – fuite – paralysie’ (qui décrit la réponse des animaux face au stress) très fréquente chez les victimes de TSPT, le sang est détourné des extrémités pour irriguer les organes les plus importants et ceux dont le corps a besoin pour protéger le cœur et autres organes vitaux. Cette perturbation peut entraîner une mauvaise circulation sanguine au niveau de vos mains et de vos pieds, et vous donnera l’impression qu’ils sont gelés. Une personne souffrant de TSPT qui a remarqué cela a indiqué ‘Parfois, mes doigts de pieds devenaient tout blancs – on aurait dit qu’ils étaient prêts à tomber – il n’y avait quasiment plus de sang qui circulait.’

Vous pouvez souffrir de problèmes de peau (ou une aggravation de votre condition)

Puisque l’excès de cortisol causé par le TSPT afflue dans votre réseau sanguin, cela affaiblit votre système de défense et rend votre peau vulnérable aux savons et lotions qui pourraient provoquer de l’eczéma, des irritations ou autres sensibilités cutanées et allergies.

Vous pourriez remarquer que vous baillez plus souvent

Le TSPT peut souvent engendrer une sudation due à l’anxiété, et lorsque le cerveau surchauffe le fait de bailler peut l’aider à refroidir. De plus, l’anxiété causée par le TSPT peut accélérer votre respiration et donner l’impression à votre cerveau que vous manquez d’air, ce qui entraîne de grandes inspirations lorsque vous baillez.

Vos allergies pourraient s’aggraver

Presque 60% de votre système immunitaire se trouve dans votre système digestif. Si votre appareil digestif est irrité à cause de taux de cortisol élevés, vos fonctions immunitaires pourraient être gravement affectées. Une étude menée par Université d’Etat de l’Ohio a en effet montré que l’augmentation des allergies pouvait en être la conséquence. La fondatrice de ‘PTSD UK’, Jacqui Suttie, a elle-même développé une allergie aux produits laitiers à une période où elle souffrait le plus de TSPT ; elle indique ‘c’était évidemment quelque chose que j’avais toujours eu en moi, mais pas assez sérieux pour se manifester. Lors des pires moments de ma vie causés par le TSPT, je ne pouvais consommer de produits laitiers sans souffrir de réactions allergiques’.

SOURCES: ShapeEnkivillageBreaking Muscle, The Relationship between Traumatic Stress, PTSD and Cortisol By Eileen Delaney, PhD, Naval Center for Combat & Operational Stress Control, PreventionDaily MailIndependentNatratechBritish Clinic,

Traduction de courtoisie par J.S depuis PTSD UK

douleur cauchemars

Phénoménologie

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Phoenix, Australie – Université de Melbourne Centre de recherche sur la santé mentale post-traumatisme


La recherche phénoménologique a pour but de répondre aux questions fondamentales sur la nature des pathologies psychologiques causées par un trauma, ainsi que sur les liens qui peuvent exister entre ces troubles distinctifs.


Facteurs latents


Notre étude de prévalence a pour but de comprendre l’impact psychologique d’un traumatisme et de mettre en avant les possibilités de rétablissement psychologique. Alors que la majorité des études de prévalence sur les populations ayant subi un traumatisme se concentre sur le Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT), il y a de plus en plus de preuves qu’un traumatisme peut conduire à un large panel de troubles psychiatriques.


Les différents types d’évènements traumatiques et leur corrélation avec les symptômes du TSPT

Les personnes ayant survécu à un trauma de nature interpersonnelle, comme par exemple une agression, ont généralement plus de chances de souffrir du TSPT que des personnes ayant vécu un trauma non-interpersonnel, tel qu’une catastrophe naturelle. Notre étude a essayé d’identifier les symptômes qui sont susceptibles d’être développés chez les personnes souffrant d’un traumatisme interpersonnel, et ceux qui se retrouvent plutôt chez les victimes de traumatismes non-interpersonnels. Une première étude qui propose des comparaisons entre les survivants de blessures interpersonnelles et non-interpersonnelles a démontré que, malgré le fait que les symptômes du TSPT se retrouvent plus fréquemment chez les survivants de blessures interpersonnelles en phase aigüe (moins de quatre semaines après le trauma). Les deux catégories de survivants se confondent en phase chronique (plus de douze semaines après le trauma), excepté sur certains symptômes spécifiques. Une étude subsidiaire se basant sur des données représentatives de la population a montré que les personnes ayant subi un trauma interpersonnel excessivement intime (tel qu’une agression sexuelle ou des violences familiales) ont davantage de risques de vivre une détresse psychologique lors de réminiscences de l’évènement et s’efforcent alors à ne pas y penser. Cela conduit aussi au développement de nouveaux symptômes sociaux comme le détachement des autres et la restriction affective. Les individus qui ont souffert d’un événement traumatique interpersonnel, qu’il soit intime ou non, vont plus fréquemment chercher à éviter les lieux et personnes associées à l’événement, et vont témoigner une hypervigilance et des réactions défensives exagérées. Dans cette étude comme dans la précédente, les différences qui se remarquent distinctement entre les personnes victimes d’un trauma interpersonnel et celles victimes d’un trauma non-interpersonnel sont des symptômes très spécifiques du TSPT, liés à la peur.


Exposition traumatique et phénoménologie des cauchemars du Trouble de Stress Post-Traumatique

La répétition de rêves angoissants liés à un trauma est un des critères clés permettant de diagnostiquer le TSPT, pourtant il n’existe que très peu d’informations au sujet des cauchemars post-traumatiques. Nous avons étudié les rêves d’anciens combattants souffrant de TSPT avec pour objectif d’enrichir les critères d’identification du TSPT renseignés dans le Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux (ouvrage de référence utilisé par des professionnels de santé du monde entier). Tous les vétérans ont indiqué que les cauchemars liés à leur trauma surviennent de façon récurrente depuis l’événement en question, sans être altérés par le temps. Ce qui suggère que ces rêves qui perdurent dans le temps, sont aussi ceux qui sont le moins sujets au changement. Les cauchemars de ces anciens combattants ont été caractérisés comme hautement dérangeants, et ont parfois conduit au réveil immédiat de la personne. De plus, cela a permis de mettre en évidence que l’état émotionnel relatif à ces rêves et à l’événement traumatique est important pour le diagnostic, ce qui n’est pas le cas pour les similitudes observées entre le rêve et le souvenir de l’événement. Ces découvertes ont des conséquences notables pour la gestion des personnes souffrant de douleur et de détresse psychologique.


Douleur et trauma


La douleur chronique est une pathologie difficile à vivre relativement commune chez les populations ayant souffert d’un trauma, et elle est souvent associée au TSPT. Ce programme de recherche a pour but de clarifier la relation entre ces troubles. De multiples études que nous avons réalisées montrent que le TSPT et la douleur chronique ont des facteurs de vulnérabilité en commun, ce qui augmente le risque de contracter les deux troubles et expliquerait leur comorbidité fréquente. Nous avons rapidement mis en place des thérapies comportementales et cognitives (TCC) pour des patients souffrant de douleurs aiguës et de TSPT, d’anxiété et/ou de symptômes de dépression. Des améliorations significatives ont été constatées au bout de douze mois sur les symptômes psychologiques et sur la douleur ressentie, en comparaison des patients ayant reçu un traitement classique. Ces découvertes témoignent du lien étroit qu’il existe entre la douleur et la détresse psychologique ressenties chez une personne, et montrent que ces deux troubles peuvent mutuellement s’amplifier. Les recherches suivantes que nous avons menées ont permis de déterminer que les symptômes psychiatriques jouent un rôle plus important que les symptômes physiques dans l’acceptation de l’invalidité pouvant suivre un trauma. Ces résultats sont prometteurs pour le traitement des patients souffrant de douleur et de détresse psychologique.


Apparition tardive


L’apparition tardive du TSPT peut conduire à un diagnostic controversé car il a de fortes implications cliniques et financières. Pourtant, la recherche sur ce phénomène est généralement effectuée de manière rétrospective et avec une méthodologie appauvrie. Nous nous sommes fixé pour objectif d’aller au-delà de ces limitations en menant une étude prospective rigoureuse et consciencieuse, afin d’identifier la prévalence du TSPT tardif sur un échantillon de patients ayant souffert un traumatisme, pour finalement déterminer comment différencier un TSPT tardif d’un TSPT chronique. Les résultats observés suggèrent qu’au bout de douze mois après l’événement, les deux pathologies sont autant présentes l’une que l’autre. Elles peuvent cependant être distinguées en fonction de la sévérité de la douleur ressentie lors du troisième mois qui suit l’événement. Il est important de retenir que dans de nombreux cas, le TSPT tardif s’est développé sans autres symptômes antérieurs. Ces découvertes montrent l’importance de tenir compte des multiples formes que peut prendre le TSPT, dans les critères de son diagnostic.

Traduction de courtoisie par François Kluba depuis Phoenix Australia

tspt et douleur chronique

Le lien entre la douleur chronique et TSPT

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Au Royaume-Uni, beaucoup de personnes souffrent de douleur chronique, et l’impact sur leur vie peut être considérable. De nombreuses raisons expliquent pourquoi les douleurs chroniques ont des conséquences sur la santé mentale: il peut s’agir d’une incapacité à travailler, de difficultés à affronter des tâches quotidiennes, d’une lutte acharnée contre la maladie, de la peur de ne pas comprendre pourquoi ça se produit, ou encore du sentiment de ne pas savoir comment réagir face aux jugements de son entourage.

Toutefois, il semble que la ‘douleur chronique’ et la ‘santé mentale’ soient étroitement liées.

Des études ont montré que l’un des troubles physiques les plus courants rapportés par les victimes de TSPT est la ‘douleur’. Quelque soit le type de traumatisme vécu, une agression physique ou un accident de voiture, une blessure de combat ou encore une catastrophe naturelle, les victimes de trouble de stress post-traumatique sont également plus susceptibles de développer un handicap lié à la douleur.

TSPT et douleur chronique

Les deux réunis représentent une association compliquée. Des études ont montré que les victimes de douleur chronique et de trouble de stress post-traumatique (TSPT) souffraient de douleurs plus sévères et d’une qualité de vie inférieure à celles des victimes souffrant uniquement de douleur chronique. Elles ont également montré plus de symptômes de dépression, et elles avaient également plus de chances de souffrir de trouble de consommation d’alcool ou de drogues.

Une étude en particulier a examiné le cas de pompiers volontaires souffrant de TSPT, et a découvert que 50% d’entre eux éprouvaient de la souffrance – principalement des douleurs lombaires – comparé aux 20% des pompiers ne souffrant pas de TSPT.

Des recherches plus approfondies ont démontré que 20% à 30% des victimes de TSPT développaient également des symptômes de douleur chronique.

En d’autres termes, on peut dire que la plupart des personnes qui souffrent de douleur chronique, souffrent également de trouble de stress post-traumatique. Alors pourquoi semblent-ils aller de pair?

Pourquoi TSPT entraîne-il une douleur physique?

Il existe plusieurs raisons à çela. Tout d’abord, certains des symptômes du trouble de stress post-traumatique peuvent provoquer des douleurs: par exemple, les symptômes d’hyperexcitation peuvent parfois entraîner des douleurs musculaires qui peuvent par la suite devenir chroniques. Cette anxiété et cette hypervigilance, qui sont souvent les conséquences du TSPT, peuvent augmenter la tension exercée dans les muscles et les articulations de façon générale.

L’une des victimes de TPST a indiqué, ‘Je me levais le matin et mes poignets et mes chevilles me faisaient terriblement souffrir – je dormais de façon tellement tendue, enroulé sur moi-même, que mes articulations ne pouvaient pas tenir le coup’

Des niveaux de cortisol instables dû au TSPT peuvent également appauvrir les glandes surrénales qui augmentent alors le niveau de prolactine et, par conséquent, votre sensibilité à la douleur.

De plus, beaucoup de personnes souffrant de TSPT montrent des difficultés à sortir ou à faire de l’exercice. Cette incapacité à se déplacer peut entraîner des douleurs musculaires et physiques qui peuvent devenir chroniques.

D’autre part, beaucoup d’événements traumatiques peuvent bien sûr entraîner des blessures physiques importantes qui peuvent également devenir chroniques.

Traiter TSPT et la douleur chronique

Pour les victimes de TSPT et de douleur chronique, trouver un traitement pour soigner ces maladies peut avoir une grande influence sur la façon dont vous vous sentez. Choisir de n’en soigner qu’une et pas l’autre peut être contre-productif, c’est pourquoi il est préférable de ne pas les dissocier. Expliquer cela à un médecin peut contribuer à accélérer votre diagnostic, ainsi que tout support associé.

En 2005 et en 2011, le NICE (Institut National de la Santé et de l’Excellence Clinique) a préconisé les traitements psychologiques axés sur le traumatisme afin de traiter le trouble de stress post-traumatique chez les adultes, et particulièrement le traitement de désensibilisation des mouvements oculaires (EMDR), ainsi que la thérapie cognitive-comportementale (TCC) qui est un traitement axé sur le traumatisme. Assurez-vous de travailler avec un professionnel afin de trouver la méthode qui vous convient le mieux.

Références – NCBIvery well mind

Traduction de courtoisie par JS depuis PTSD UK

emdr et exposition prolongée

Quand l’ordre compte : administration conjointe de l’Exposition Prolongée et de la thérapie EMDR pour soigner le TSPT

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RÉSUMÉ

Objectif : Étudier l’influence de l’ordre dans lequel deux traitements factuels axés sur les expériences traumatiques sont administrés chez des patients souffrant de TSPT. 

Méthodes : Les patients souffrant de TSPT ont suivi un programme de traitement intensif de huit jours associant l’Exposition Prolongée (EP) et la thérapie EMDR. Quarante-quatre patients reçurent une séance d’EP le matin, suivie d’une séance d’EMDR l’après-midi, alors que soixante-deux autres patients ont bénéficié du programme inverse (EMDR le matin, puis EP l’après-midi). La sévérité des symptômes de TSPT et les expériences personnelles subjectives servirent pour la mesure des résultats.

Résultats : Une diminution des symptômes de TSPT nettement plus importante a été dénotée chez les patients ayant reçu l’EP en premier, puis l’EMDR. Les patients ont exprimé une préférence pour cet ordre et ont trouvé que les séances de traitement avaient été nettement plus bénéfiques par rapport aux patients de la condition où l’EMDR avait été administrée en premier.

Conclusion : Les résultats de cette étude exploratoire confirment que l’EP et la thérapie EMDR peuvent être utilisées conjointement et avec succès, et que l’ordre dans lequel elles sont administrées a une réelle importance. L’administration de séances d’EP avant les séances d’EMDR ont donné lieu à de meilleurs résultats de traitement, et à de meilleures évaluations de la part des patients quant à l’utilité du traitement et à leur préférence concernant l’ordre d’administration de ces deux thérapies.

1. Introduction

Plusieurs lignes directrices internationales de traitement (ex : National Institute for Clinical Excellence (NICE, 2018); Organisation Mondiale de la Santé (OMS, 2018)) recommandent la mise en place de psychothérapies de première urgence pour les individus souffrant du trouble de stress post-traumatique (TSPT) basées sur des traitements visant directement le traumatisme. Parmi les traitements ayant prouvé leur efficacité, on retrouve la thérapie par exposition prolongée (PE), la thérapie cognitive et la thérapie avec intégration neuro-émotionnelle par mouvements oculaires (EMDR) (Cusack et al., 2016; WHO, 2013).  Même si l’efficacité de l’EP et de la thérapie cognitive a été prouvée dans le cadre de traitements autonomes, de nombreux programmes thérapeutiques associent diverses méthodes cognitivo-comportementales. Cette approche se base sur la supposition que l’association de multiples interventions avec des mécanismes opérationnels différents pourrait être plus efficace qu’une méthode avec un traitement unique (Bryant et al., 2008). La plupart de ces programmes thérapeutiques suivent un protocole de traitement cognitivo-comportemental, qui comprend généralement des éléments de thérapie d’exposition et de thérapie cognitive. Globalement, ces programmes mixtes ont prouvé leur efficacité dans la réduction des symptômes de TSPT, comme l’indiquent les méta-analyses (ex : Cusack et al., 2016; Watts et al., 2013). Cependant, les études mises en place pour comparer spécifiquement les traitements uniques par rapport aux traitements mixtes ont donné lieu à des résultats mitigés. En effet, certaines études n’ont pas réussi à trouver d’effet supplémentaire pour les traitements mixtes sur la réduction des symptômes de TSPT (Foa et al., 2005; Marks et al., 1998; Moser et al., 2010), alors que d’autres ont su mettre en évidence des effets supplémentaires (ex: e.g., Bryant et al., 2008; pour en savoir plus: Kehleforbes et al., 2013).

Ces résultats conflictuels pourraient s’expliquer par le fait que, dans les protocoles de traitement mixte, des versions diluées de la thérapie par exposition et de la thérapie cognitive sont généralement administrées. Il est également possible que l’ordre dans lequel ces interventions sont offertes ait une certaine importance. Dans le cadre des études n’ayant pas découvert d’effet supplémentaire entre la thérapie cognitive associée à l’EP et la thérapie utilisant une méthode de traitement autonome sur le TSPT (Foa et al., 2005; Marks et al., 1998), l’EP précédait toujours la thérapie cognitive lors des sessions de traitement. En revanche, dans l’étude de Bryant et al., (2008), la thérapie cognitive était administrée en premier, puis elle était suivie, et intégrée, avec la thérapie d’EP. (e.g., Cusack et al., 2016; Watts et al., 2013). Toutefois, et à notre connaissance, aucune étude systématique n’a été réalisée à ce jour sur l’efficacité (différentielle) spécifique des différents ordres dans lesquels les thérapies factuelles soignant le TSPT sont administrées. En outre, bien que l’association de l’EP à la thérapie cognitive soit fréquente, les études examinant l’association de la thérapie EMDR à un autre traitement de première urgence pour lutter contre le TSPT sont rares, et examinent encore moins l’effet de l’ordre dans lequel ces thérapies sont administrées.

Même si la thérapie EMDR et l’EP possèdent des points communs, elles ciblent par exemple directement les souvenirs traumatiques (Schnyder et al., 2015), leur mécanisme opérationnel sous-jacent, ainsi que la manière dont les traitements sont administrés, sont, selon certains, assez différents (Lee et al., 2006). En effet, lors des séances d’EP, il est demandé aux patients d’affronter leurs souvenirs traumatiques et de s’exposer de manière continue à des stimuli causant la peur pour arriver à une accoutumance ou à la disparition des symptômes (Foa and Kozak, 1986), alors que dans le cadre de la thérapie EMDR, l’attention des patients est détournée des souvenirs troublants avec une méthode demandant une double attention, utilisant généralement des mouvements oculaires (De Jongh et al., 2019; De Jongh et al., 2013). Par conséquent, si l’on prend en compte le fait que les mécanismes opérationnels de l’EP et de l’EMDR sont différents, on peut concevoir que les deux traitements puissent être complémentaires.

Outre les différences entre les mécanismes opérationnels, il pourrait aussi exister des différences entre l’EP et la thérapie EMDR au niveau des préférences et du stress perçu chez les patients. Toutefois, les études portant sur ces critères sont rares et, lorsqu’il s’agit d’étudier l’ordre dans lequel les divers traitements sont administrés aux patients, elles sont inexistantes. Ces données sont importantes puisque des études ont démontré que lorsque les patients bénéficient du traitement qu’ils préfèrent, les résultats du traitement sont meilleurs (Zoellner et al., 2019). Outre le stress ressenti, l’utilité d’un programme perçue pourrait aussi être un facteur à prendre en compte, car il a été prouvé que plus les patients considéraient le traitement bénéfique, meilleurs étaient les résultats de ce dernier (Cooper et al., 2017).

L’objectif de la présente étude était d’explorer les effets d’un programme de traitement bref, axé sur le traumatisme, comprenant EP et EMDR, et plus particulièrement d’étudier l’efficacité de l’ordre dans lequel ces deux thérapies étaient offertes. Les patients ont bénéficié de huit jours de traitement étalés sur une période de deux semaines : deux sessions thérapeutiques par jour étaient proposées, une séance d’exposition prolongée et une séance d’EMDR. Dans le cadre d’une étude ouverte sur 347 patients, nous avons prouvé que notre programme de soins était très efficace dans la réduction des symptômes de TSPT (Van Woudenberg et al., 2018). La raison pour laquelle nous avons associé ces deux types de traitements était principalement clinique. Dans la phase de lancement de notre programme, nous avons offert aux patients l’EP ou l’EMDR en traitement unique. Même si les résultats issus de cette étude ont été prometteurs (voir par exemple Bongaerts et al., 2017), les thérapeutes ayant utilisé les deux méthodes ont observé que les deux thérapies avaient chacune leurs atouts, mais aussi leurs difficultés propres. Par exemple, certains patients évitaient à tout prix de faire remonter des souvenirs remplis d’émotion, élément requis par la thérapie EMDR pour obtenir des effets positifs, alors que d’autres signalaient un niveau d’émotion et d’anxiété très élevé après les séances d’exposition, ce qui interférait parfois avec la poursuite du traitement. Dans ce contexte, nous avons pensé qu’il était important d’examiner si un programme thérapeutique associant ces deux méthodes de traitement pouvait viser et résoudre ces deux problèmes couramment constatés. Par conséquent, l’objectif de la présente étude était non seulement de déterminer l’efficacité d’un programme thérapeutique associant EP et EMDR, mais plus particulièrement, d’étudier l’influence de l’ordre (EP en premier, suivie de l’EMDR, par rapport à la combinaison EMDR en premier, puis EP) dans lequel ces deux traitements étaient administrés aux patients souffrant de TSPT, en termes de résultats de traitement, autrement dit, de réduction significative des symptômes de TSPT. Notre deuxième objectif était de voir comment les patients évaluaient le traitement en termes de stress perçu, d’efficacité, et quelle était leur préférence concernant l’ordre dans lequel les deux types de thérapie avaient été administrés. Étant donné que cette étude était la première à étudier l’association de l’EP et de la thérapie EMDR dans un certain ordre de traitement, celle-ci n’était basée sur aucune hypothèse empirique à cet égard.

2. Méthode

2.1. Participants

La présente étude comprenait 117 patients consécutifs qui s’étaient inscrits à un programme thérapeutique intensif contre le TSPT au Psychotrauma Expertise Centre (PSYTREC), centre pour la santé mentale de Bilthoven, aux Pays-Bas, sur les mois de janvier et février 2017. Les patients avaient été orientés vers le PSYTREC par leur médecin généraliste, psychologue, ou psychiatre. Les critères d’inclusion pour cette étude répondaient aux critères de diagnostic du TSPT selon le DSM-IV-TR ou le DSM-5, tel qu’établi par l’échelle de TSPT administrée par le clinicien ; l’âge minimum requis était de 18 ans, et il fallait être capable de parler et de comprendre le néerlandais. Il y avait un critère d’exclusion : une tentative de suicide au cours des trois derniers mois.

Parmi les 117 patients, sept d’entre eux n’ont pas fourni de consentement libre et éclairé, et il manquait des données sur la mesure du résultat pour un patient. De plus, trois patients ont cessé le traitement de manière prématurée. Puisque les expériences subjectives et les résultats de l’ensemble du traitement thérapeutique nous intéressaient, nous n’avons pas inclus ces individus dans l’analyse. En janvier 2017, les patients (N=44) ont bénéficié de la thérapie par exposition (EXP) le matin, suivie de la thérapie EMDR l’après-midi (EXP-EMDR). En février 2017, l’ordre du traitement a été inversée, et les patients (N=62) ont reçu l’EMDR le matin et la thérapie par exposition l’après-midi (EMDR-EXP).

2.4. Traitement

À notre connaissance, ce programme thérapeutique est le premier à associer l’EP et l’EMDR. Pour éviter de diminuer quantitativement chacun des éléments thérapeutiques constituant le traitement proposé, nous avons choisi de ne pas administrer l’EP et l’EMDR au cours de la même séance, ou de réduire le nombre de séances. Nous avons décidé d’administrer chaque méthode en conservant le nombre courant (c’est-à-dire au moins huit séances de 90 minutes chacune). En raison de leurs mécanismes opérationnels différents, nous avons émis l’hypothèse que les deux traitements pourraient être complémentaires et avons choisi de fournir les deux types de thérapie à chaque jour de traitement, tout en visant le même souvenir traumatique au cours des deux séances d’une même journée. Chaque jour de traitement, les patients ont reçu une séance individuelle d’EP de 90 minutes et une séance individuelle de thérapie EMDR de 90 minutes. L’une des sessions de traitement avait lieu le matin, et l’autre l’après-midi. Ainsi, au cours de ce programme thérapeutique intensif, les patients ont participé à huit séances d’EP et huit séances de thérapie EMDR de 90 minutes chacune, au total.

Le protocole d’exposition prolongée (EP) était surtout basé sur l’approche de Foa et al., (2007). Conformément à cette dernière, il a été demandé aux patients d’imaginer les souvenirs d’événements traumatiques aussi clairement que possible, et de décrire en détail leurs souvenirs traumatiques en utilisant le présent. Une exposition in vivo à des stimuli liés au traumatisme, redoutés mais sains, a été utilisée pendant les sessions de traitement. Le protocole de thérapie EMDR a quant à lui suivi l’approche codifiée en huit phases de Shapiro (2018; De Jongh and Ten Broeke, 2013). Au cours du traitement, il a été demandé aux patients de mémoriser le moment le plus éprouvant d’un traumatisme vécu alors que la capacité de leur mémoire de travail était stimulée par le thérapeute qui demandait au patient de suivre les mouvements de son doigt, et avec d’autres stimuli visant à maximiser la charge de travail de la mémoire de travail, tels que des barres visuelles, des clics audibles, et/ou un buzzer tenu en main. Chaque jour visait une situation traumatique particulière. Dans le groupe EXP-EMDR, la thérapie par exposition était utilisée le matin pour adresser cette situation traumatique, suivie de la thérapie EMDR l’après-midi. Dans le groupe EMDR-EXP, l’ordre était inversé : les participants assimilaient tout d’abord le souvenir traumatique en utilisant l’EMDR (séance du matin), puis la thérapie par exposition (séance dans l’après-midi). Les sessions thérapeutiques étaient administrées par des psychologues cliniciens ayant une formation en thérapie EMDR et en exposition prolongée. Chaque session a été administrée selon une approche connue sous le nom de Rotation des thérapeutes (voir Van Minnen et al., 2018) : autrement dit, chaque session était administrée par un thérapeute différent.

Entre les sessions thérapeutiques, les patients ont participé à quatre séances de 90 minutes par jour d’activité physique en groupe allant d’une intensité faible à une forte intensité. De plus, des sessions de psychoéducation sur le TSPT étaient fournies en groupe. La durée du traitement fut de huit jours ; quatre jours consécutifs suivis de trois jours de pause au cours desquels les participants ont pu rentrer chez eux, puis ensuite, quatre autres jours consécutifs. Pour plus de renseignement sur le programme thérapeutique, voir (Van Woudenberg et al., 2018).

3. Résultats

L’âge moyen de l’ensemble de l’échantillon était de 38.75 ans (SD=11.12) et 72.6% de l’échantillon était constitué de femmes. L’ensemble des 106 participants avaient vécu de multiples événements traumatiques. La plupart avaient été exposés à des sévices sexuels (n = 87; 82.1%) et/ou physiques (n = 91; 858%). La plupart des patients souffraient également d’un ou plusieurs troubles psychiatriques comorbides. Pour être plus spécifique, 71.4% avaient des troubles de l’humeur, 20.8% des troubles paniques, 32.1% souffraient de phobie sociale, et 14.7% répondaient au critère de diagnostic de la dépendance à l’alcool. Le risque de suicide était de moyen à élevé chez 51% des patients.  Les groupes EXP-EMDR et EMDR-EXP ont été comparés selon des caractéristiques de base (autrement dit âge, sexe, et score sur l’échelle du stress perçu pré-traitement).  Les tests t sur échantillons indépendants n’ont pas révélé de différences significatives entre le groupe EXP-EMDR et le groupe EMDR-EXP par rapport à l’âge, t (104) = -1.59, p = .114 et au score sur l’échelle du stress perçu pré-traitement (t(104) = – 1.03, p = .304). Les analyses du khi-carré de Pearson n’ont pas relevé de différences significatives entre les groupes EXP-EMDR et EMDR-EXP en termes de sexe (χ2(1) = .181, p = .825).

4. Discussion

 L’objectif principal de la présente étude était de vérifier si l’ordre dans lequel deux traitements de première urgence contre le TSPT, c’est-à-dire l’exposition prolongée (EP) et la thérapie EMDR, étaient associés influençait les résultats du traitement. Bien que les deux groupes aient démontré des améliorations significatives des symptômes de TSPT, il est intéressant de noter que les patients ayant reçu l’EP le matin et la thérapie EMDR l’après-midi ont démontré des résultats de traitement nettement meilleurs que les patients qui avait reçu le traitement dans l’ordre inverse, avec une taille d’effet modérée entre les groupes. Ces conclusions concordent avec nos études de résultat précédentes (Van Woudenberg et al., 2018; Wagenmans et al., 2018; Zoet, Wagenmans et al., 2018) qui avaient également prouvé que l’association des deux traitements était efficace, et avec d’autres études qui avaient obtenu des résultats positifs en associant plusieurs thérapies axées sur le traumatisme (Gurak et al., 2016; Kehle-forbes et al., 2013).

Le protocole EXP-EMDR a non seulement prouvé qu’il était plus efficace, mais les patients ont aussi trouvé que l’ordre EP-EMDR était préférable et plus bénéfique. Le bénéfice de l’ordre était lié à de meilleurs résultats au traitement, ce qui concorde également avec les conclusions de Cooper et al. (2017). Habituellement, les séances d’EP s’attaquent à ce qu’on appelle les points sensibles pour activer le réseau de la peur dans son intégralité.  De ce fait, les niveaux de peur peuvent être relativement élevés pendant toute la séance d’EP, y compris à la fin de celle-ci. En revanche, on vise une baisse des niveaux de peur lors des séances d’EMDR, et les patients peuvent se sentir soulagés et satisfaits à la fin de leur session. D’un point de vue d’utilité clinique, il est plus intuitif d’introduire dans un premier temps des niveaux de peur élevés en visant des points sensibles dans le souvenir traumatique (pendant les séances d’EP du matin), pour ensuite utiliser ces points sensibles comme cibles pendant les séances d’EMDR, et ainsi viser une forte réduction des niveaux de peur (pendant la session d’EMDR de l’après-midi). Le fait que les patients aient préféré l’ordre EP-EMDR, et qu’ils l’aient trouvé plus bénéfique pourrait aussi être dû à ce mécanisme. Les patients pourraient se sentir plus à l’aise avec des niveaux de peur moindres en fin de journée ; leur traitement pourrait se terminer avec un niveau de stimulation inférieur avant d’aller dormir. On pourrait être amené à penser que les patients du groupe EMDR-EP considérèrent l’EP comme étant plus pénible que le groupe EP-EMDR, or ce ne fut pas le cas. Aucune différence significative n’a été relevée entre les deux groupes concernant le stress perçu pour l’EP et l’EMDR. Cela signifie que le niveau de stress lié à l’EP et l’EMDR évalué par les participants ne dépend pas de l’ordre dans lequel ces deux thérapies sont administrées.

Une autre explication à caractère plutôt théorique pourrait justifier que les séances d’EP administrée le matin aient été liées à de meilleurs résultats de traitement : un projet de recherche précédent (Zuj et al., 2016) a découvert que la capacité d’apprendre à éliminer la peur était influencée par le nombre d’heures depuis le réveil. Les participants avec le plus de symptômes et les symptômes les plus graves de TSPT avaient nettement mieux réagi à l’apprentissage de l’extinction de la peur lorsque les tâches liées à cet apprentissage avaient lieu plus tôt dans la journée, autrement dit, plus près de l’heure du réveil. Dans notre condition EXP-EMDR, les séances d’EP étaient aussi planifiées plus près des heures du réveil que dans la condition EMDR-EXP.

Nous considérons que le point fort de notre étude a été notre capacité à conserver la quantité initiale de chaque traitement (c’est-à-dire 90 minutes par séance), tout en associant deux approches de traitement autonomes. Le nombre élevé de patients inclus, la diversité de la population constituant l’échantillon, notamment en termes de caractéristiques traumatiques, sont d’autres points forts qui font que nos conclusions sont plus facilement généralisables à la population de patients cliniques souffrant de TSPT communément observée. Toutefois, la nature intensive du programme thérapeutique pose des limites pour la généralisation à d’autres contextes et d’autres traitements, et l’association de l’EP et de l’EMDR dans le cadre de sessions hebdomadaires planifiées et régulières doit encore être étudiée. Une autre limite : nos conclusions résultent d’une combinaison qui avait la plus importante validité clinique apparente. Même s’il avait été indiqué clairement aux thérapeutes de ne pas le faire, nous ne pouvons éliminer la possibilité que les thérapeutes aient mis en évidence dans leur communication (de manière consciente ou inconsciente) avec les patients le caractère plus « difficile » de l’ordre de traitement inversé, et ainsi influencé et guidé l’évaluation du traitement par les patients. De même manière, le fait que les patients aient classé leur préférence après le traitement et sans avoir vécu l’autre ordre de traitement, peut être considéré comme une limitation, étant donné que le résultat du traitement pourrait avoir influencé leur classement. De plus, chez un certain nombre de participants, le classement subjectif de l’ordre du traitement était manquant, ce qui limite la généralisation de nos conclusions. La plus importante limitation pourrait être que bien que les patients n’aient pas été répartis entre les deux groupes sur des données cliniques, le concept de notre étude était incontrôlé. Par conséquent, nos conclusions sont à visée exploratoire, et devraient donc être prises en compte dans ce contexte. De futures études basées sur des concepts aléatoires et contrôlés sont nécessaires.  

Même si nos conclusions cliniques suggèrent que l’ordre des interventions est important et qu’il a une influence sur les résultats, nous devons rester prudents : ce n’est pas parce que plusieurs éléments de traitement efficaces contre le TSPT «se ressemblent», partagent des points communs et donnent des résultats de traitement similaires qu’ils peuvent forcément être intégrés ensemble dans la pratique clinique (ex: Wampold, 2019). Lors de l’administration et de l’association de deux traitements différents, il est important de prendre en compte la manière dont ces traitements et leurs dispositifs opérationnels sous-jacents peuvent se renforcer mutuellement. Des études prudentes sont nécessaires, et lors de futurs projets de recherche, il pourrait être intéressant d’étudier plusieurs types d’associations de traitement, et optimiser les conditions d’amélioration.

Importance clinique ou méthodologique de l’article

Les traitements efficaces axés sur les expériences traumatiques, tels que l’exposition prolongée (EP) et l’intégration neuro-émotionnelle par mouvements oculaires (thérapie EMDR), peuvent être associés avec succès. Cependant, l’ordre dans lequel ils sont administrés est important : l’EP, suivie de séances d’EMDR, a été plus efficace et a été perçue comme étant plus bénéfique que les séances d’EMDR suivies d’EP.

Crédits pour les auteurs ayant contribué à la publication de cet article :

Agnes Van Minnen: conceptualisation, méthodologie, analyse formelle, rédaction – première ébauche, supervision.

Eline M. Voorendonk: recherche, analyse formelle, rédaction – révision et édition.

Linda Rozendaal: logiciel, validation, rédaction – révision et édition.

Ad de Jongh: conceptualisation, méthodologie, rédaction – révision et édition, supervision.

Déclaration de conflits d’intérêts

A.v.M. touche des revenus issus de la publication de chapitres de livres sur le TSPT et de la formation de professionnels post-doctorants sur l’exposition prolongée. A.d.J. touche des revenus issus de livres publiés sur la thérapie EMDR et pour la formation de professionnels post-doctorants sur cette méthode. E.V. et L.R. n’ont aucun conflit d’intérêts.

Informations supplémentaires

Des informations supplémentaires associées à cet article sont disponibles en ligne sur doi:10.1016/j.psychres.2020.113032.

Traduction partielle de l’article paru dans le périodique Psychiatry Research 290 (2020) 113032

Listes des contenus disponibles sur ScienceDirect

Psychiatry Research

Périodique disponible sur: www.elsevier.com/locate/psychres

Quand l’ordre compte : administration conjointe de l’Exposition Prolongée et de la thérapie EMDR pour soigner le TSPT

Agnes Van Minnena,b,⁎, Eline M. Voorendonka,b, Linda Rozendaalb, Ad de Jonghb,c,d,e,f

a Université Radboud de Nimègue, Behavioural Science Institute (BSI), Pays-Bas

b Département de recherche PSYTREC, Bilthoven, Pays-Bas

c Centre Académique de Médecine Dentaire d’Amsterdam (ACTA), Université d’Amsterdam et Université Vrije Universiteit Amsterdam, Pays-Bas

d School of Health Sciences, Université de Salford, Manchester, Royaume-Uni

e Institute of Health and Society, Université de Worcester, Royaume-Uni

f School of Psychology, Queen’s University, Belfast, Irlande du Nord

https://doi.org/10.1016/j.psychres.2020.113032

Reçu le 29 janvier 2020; reçu après revision le 20 avril 2020; accepté le 20 avril

⁎ Auteur principal.

Adresses E-mail: vanminnen@psytrec.com (A. Van Minnen), voorendonk@psytrec.com (E.M. Voorendonk), rozendael@psytrec.com (L. Rozendaal),

a.d.jongh@acta.nl (A. de Jongh).

Psychiatry Research 290 (2020) 113032

Disponible en ligne le 16 Mai 2020

0165-1781/ © 2020 The Authors. Publié par Elsevier B.V. Cet article est accessible à l’ensemble du public, selon la licence libre non copyleft CC BY.

(http://creativecommons.org/licenses/BY/4.0/).

Traduction de courtoisie par Sonia Erraud depuis ScienceDirect

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8 conseils pour aider les victimes de traumatisme complexe à vivre avec des idées suicidaires chroniques

Publié Laisser un commentairePublié dans suicide, TSPT/SSPT/ESPT/PTSD

Si vous avez des idées suicidaires, l’article qui va suivre pourrait vous déclencher. En cas de besoin, n’hésitez pas à contactez les ligne d’urgences – 01 45 39 40 00 / 01 40 44 46 45 / 01 42 27 64 34 

Les survivants de traumatismes complexes, définis comme des expériences traumatiques récurrentes et inéluctables, peuvent parfois souffrir de pensées suicidaires chroniques. Certaines personnes vivant avec un syndrome de stress post-traumatique complexe (SSPT-C) peuvent avoir fait des tentatives de suicide répétées, d’autres peuvent avoir des idées suicidaires passives, ou à différent degrés. Ces idées peuvent être de passage, constantes ou peuvent cesser pendant de longues périodes avant de se présenter à nouveau. Après des expériences traumatisantes, il est souvent très protecteur pour les survivants d’avoir une ¨porte de secours¨ ou un ¨filet de sécurité” Cela peut apparaître sous la forme d’idéation suicidaire.

Je suis moi-même une victime de traumatisme complexe, et j’ai souffert de pensées suicidaires chroniques suite à mon état de stress post-traumatique complexe. Souvent, je me sentais isolée, seule, rejetée, et j’avais honte et me sentais coupable du traumatisme que j’avais subi. Et toutes ces émotions se déformaient et se retournaient contre moi parce que c’était le seul moyen que j’avais de rationaliser mes traumas. J’ai réalisé que mes envies suicidaires apparaissaient lorsque je ne me sentais plus en sécurité dans ce monde et que la seule issue était le suicide.

Lorsque j’ai effectué des recherches sur la suicidalité chronique, j’ai trouvé très peu de ressources concernant les personnes souffrant de troubles chroniques à long terme. Néanmoins, on trouve beaucoup d’informations pour les personnes fortement suicidaires. J’ai alors décidé de regrouper huit conseils et informations que j’utilise fréquemment pour contrôler mon idéation suicidaire chronique, en espérant que ça puisse aider quelqu’un qui se trouve dans la même situation que moi.

  1. S’entourer de personnes sûres

C’est vraiment ce qui, maintes fois, m’a sauvé la vie. En tant que victime de traumatisme chronique, ma perception du monde est parfois obscurcie par le rejet, l’isolement, la honte et l’impression de “ne pas avoir ma place” dans ce monde. Mais il existe aussi des personnes qui comprennent la difficulté d’être humain. Il y a des personnes dans le monde qui le “saisissent” vraiment et les trouver était la première chose à faire pour rester saine. J’ai, dans ma chambre, une liste de cinq personnes que je peux contacter lorsque le monde me semble néfaste. Je peux toujours compter sur eux pour me sortir de chez moi, me changer les idées et me montrer que le monde et les hommes peuvent être bons.

2. Se servir de la douleur pour créer

Vous n’avez pas besoin d’être un artiste pour suivre ce conseil. Devenez seulement créatif. Faites de la peinture, écrivez, dessinez, coloriez, photographiez, éclaboussez, déchirez, brûlez. (Veillez seulement à rester en sécurité lors de vos activités!) Personnellement, utiliser la douleur et mes pensées pour créer a toujours été une priorité car lorsque j’observe, une fois calmée, les œuvres réalisées, j’ai l’impression d’avoir tiré profit de la souffrance. Pour d’autres, c’est une façon de se sentir moins coupable de son mal-être.

3. Se retirer dans un lieu sûr

Ce conseil est vraiment important pour ceux qui souffrent du complexe SSPT, parce que bien souvent, un traumatisme peut condamner la victime à ne trouver de refuge nul part. Si vous êtes capable de trouver un ou deux lieux où vous vous sentez en sécurité (pour moi c’est la plage et la forêt) et que vous pouvez y passer la journée, cela pourrait suffire à chasser vos idées noires.

4. Une couverture lestée

Il est parfois difficile de s’offrir du confort lorsque l’on souffre d’idéation suicidaire. Je pense souvent ne pas mériter le réconfort d’une personne bienveillante ou d’un lieu sûr, mais me couvrir d’une couverture épaisse me fait me sentir en sécurité, sans avoir l’impression de “déranger” qui que ce soit. Ces couvertures épaisses m’ont aidé à surmonter des attaques de paniques et temps de crise. (Maintenant, ils en font même avec des capuches!)

5. Garder les mots de réconfort de votre entourage dans des lieux accessibles

J’ai un tas de petits mots de soutien de mes proches juste à côté de mon lit. Lorsque je commence à me sentir angoissée ou déprimée, je lis leurs messages amusants, gentils, bienveillants et sincères. Généralement, c’est suffisant pour me rappeler que je suis aimée, appréciée et que je n’importune pas mes proches, contrairement à ce que le SSPT complexe me pousse à croire.

6. Faire des listes

Je viens récemment de découvrir une nouvelle technique, celle de faire des listes. En temps de crise, je sors mon journal intime et je fais des listes. Certaines des listes que j’ai rédigé pouvaient recueillir “les souvenirs qui prouvent que la vie vaut la peine d’être vécue”, ou bien “les choses que j’aimerais accomplir dans ma vie”, ou encore “les choses dans ma vie dont je suis fière”. Les relire, durant des journées difficiles, m’aide à me rappeler mes objectifs de vie et mon avenir.

7. Faire une balade (de préférence avec quelqu’un d’autre)

Quand rien d’autre ne semble aider, je propose à quelqu’un en qui j’ai confiance de venir se promener avec moi. Ça me fait changer d’air et me permet d’être avec quelqu’un qui peut partager ma peine, même si cela veut dire rester silencieux et ne pas lui parler. C’est souvent tout ce dont j’ai besoin, même si ça paraît effrayant et je me sens vulnérable.

8. Trouver des choses qui vous font du bien 

J’aime programmer de petites choses dont je me réjouis occasionnellement, comme une mini-fête en mon honneur de temps en temps. Il peut s’agir de petits plaisirs aussi petits qu’une tasse de café ou aussi important qu’une place de concert ou un événement particulier.

J’espère que certains de ces conseils et informations vous aideront lorsque vous avez des difficultés à contrôler vos idées suicidaires chroniques. Souvenez-vous, vos réactions traumatiques ne sont pas un défaut de personnalité. Elles sont réelles et justifiées. Vous pouvez le faire!

Si vous, ou quelqu’un que vous connaissez, a besoin de soutien, hors lignes d’écoutes d’urgence, vous pouvez contacter :  08 00 85 88 58 /  01 42 96 26 26 / 09 72 39 40 50

Traduction de courtoisie de J.S depuis The Mighty