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État de stress post-traumatique : quel arsenal thérapeutique ?

L’exposition à des événements générateurs de stress intense peut entraîner chez certains individus un état pathologique dont l’état de stress post-traumatique (ESPT) ou post-traumatic stress disorder – PTSD . L’ESPT associe des symptômes centraux de reviviscences (flash backs, réveils nocturnes, cauchemars…), d’évitement, d’irritabilité et d’hypervigilance et des symptômes périphériques (tachycardie, hypertension artérielle, etc.). Il peut s’accompagner de comorbidités : dépressions, troubles anxieux, comportements addictifs, insomnies, difficultés relationnelles…

par Cécile Menu.

On a beaucoup parlé de l’ESPT à la suite des attentats, cependant nombre de situations de la vie peuvent en être à l’origine : maltraitance, inceste, viols, violences conjugales, accidents, situations de combats, séjours en réanimation, catastrophe naturelle, tortures, harcèlement professionnel… Il peut s’agir de chocs vécus durant la petite enfance ou lors de la vie d’adulte, les troubles pouvant se manifester à retardement. Toutefois, des événements traumatiques n’engendrent pas systématiquement un état de stress post-traumatique et certaines personnes sont plus à risque que d’autres.

Définition du stress post-traumatique selon la classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé (F43)
« Ce trouble constitue une réponse différée ou prolongée à une situation ou à un événement stressant (de courte ou de longue durée), exceptionnellement menaçant ou catastrophique et qui provoquerait des symptômes évidents de détresse chez la plupart des individus. Des facteurs prédisposant, tels que certains traits de personnalité (par exemple compulsive, asthénique) ou des antécédents de type névrotique, peuvent favoriser la survenue du syndrome ou aggraver son évolution ; ces facteurs ne sont pas toutefois nécessaires ou suffisants pour expliquer la survenue du syndrome… Dans certains cas, le trouble peut présenter une évolution chronique, durer de nombreuses années et entraîner une modification durable de la personnalité »

Quelques chiffres

Aux États-Unis, on estime que ce syndrome touche 6,8 % de la population générale. 30 % des vétérans de la guerre du Vietnam en sont atteints et 12 % des vétérans de la guerre du Golfe (source National Center for PTSD). En population générale, la prévalence sur une vie entière du stress post-traumatique a été estimée à 5-6 % chez les hommes et 10-14 % chez les femmes aux USA tandis qu’elle était estimée à 1 à 3 % en Europe. La prévalence peut devenir très importante au sein des populations témoins d’événements catastrophiques et peut concerner 25 à 75 % des victimes directes  au cours de l’année qui suit l’événement et 5 à 40 % des membres des équipes de secours intervenus sur l’événement. 70 % des Américains vivent des chocs traumatiques et 20 % d’entre eux sont susceptibles de développer un ESPT % d’entre eux sont susceptibles de développer un ESPT.

Hypothèse neurophysiologique

Comme le rappelait le neuro-psychiatre Boris Cyrulnyk, lors d’une conférence donnée à l’université de Nantes en 2017, il faut distinguer le trauma qui est le « coup » et le traumatisme, la représentation du « coup ». Le traumatisme peut faire parfois plus mal que le coup. Cette deuxième forme de souffrance altère la mémoire. Notre mémoire saine normalement évolutive, se fixe alors après un stress post-traumatique. « Nous devenons prisonniers de notre passé »
Ainsi, lorsqu’un souvenir persiste dans le temps et reste stable, on parle de consolidation mnésique. Lors d’un stress traumatique, la sécrétion d’hormone du stress, la noradrénaline alors stimulée, participerait à consolider le souvenir traumatisant à valence émotionnelle négative. Elle se traduit par des boucles anxieuses ou intrusions traumatiques. Les liens entre le système hippocampique (en charge du stockage de la mémoire), la structure amygdalienne (en charge du ressenti de nos émotions), et le cortex préfrontal (analyse du contexte environnemental) joueraient un rôle clé dans le phénomène de stress post-traumatique. Ce processus participerait à la modification architecturale du réseau neuro cortical et contribuerait à maintenir le souvenir vivace. On le retrouve dans des situations de peurs et de phobies.

Pour en savoir plus
Extraits de conférences Boris Cyrulnyk https://webtv.univ-nantes.fr/fiche/2639/boris-cyrulnik-la-memoire-traumatique ; Pr Bruno Millet Stress post traumatique, nouvelles méthode thérapeutiques  https://www.youtube.com/watch?v=KCOAyuuMzUM) ; F. Canini, M. Trousselard, Y. Andruetan. Mécanismes neurobiologiques des états de stress. 2011

Quels traitements sont utilisés ?

Evènement unique et inattendu, prolongé ou répété, il importe que le sujet soit traité d’autant que, plus l’épisode traumatique est ancien, plus il est difficile à faire disparaître. Le patient doit « trouver des ressources pour garder confiance en l’être humain » comme le déclare Christophe André.
A ce jour, plusieurs types de traitements, pharmacologiques et non-pharmacologiques, sont utilisés.

Il n’est jamais trop tard pour traiter un ESPT
Il n’est jamais trop tard pour traiter un ESPT, c’est ce que constate l’US department of veterans affairs. En effet, 53% des personnes ayant reçu un traitement psychothérapique centré sur le trauma ne présenteraient plus de ESPT après 3 mois de traitement contre 42% ayant suivi un traitement médicamenteux et seulement 9% pour des personnes non traitées. Les traitements psychothérapiques concernés étaient les Thérapies Comportementales, Cognitives et Emotionnelles (TCC) dont la technique d’exposition prolongée, l’EMDR et les traitements médicamenteux (Sertraline, Paroxetine, Fluoxetine, Venlafaxine)  (US department of veterans affairs) https://www.ptsd.va.gov/publications/print/PTSD_Best_Treatment.pdf)


Les traitements non-pharmacologiques centrés sur le trauma

    – Les thérapies cognitives et comportementales (TCC)

Trois composantes interviennent en TCC, les composantes d’ordre comportemental, cognitif et émotionnel. Les TTC tendent à modifier les comportements et les émotions et pensées qui leur sont associées. (https://tcc.apprendre-la-psychologie.fr/que-sont-les-tcc-ou-tcce.html)
Parmi elles, la technique d’exposition prolongée a fait ses preuves notamment chez les vétérans américains. Cette technique consiste à s’exposer selon certaines règles aux stimuli anxiogènes ou phobogènes pour diminuer la réponse anxieuse qui en résulte. L’exposition peut être imaginaire ou réelle.

    – Le Eye Movement Desensitization and Retroprocessing : EMDR

L’EMDR ou technique de désensibilisation et retraitement par mouvements oculaires, développée par la psychologue californienne Francine Shapiro, est une pratique récente (1987). Elle utilise une stimulation sensorielle bi-alternée (droite-gauche). La mémoire redevient plus mobile avec des nouvelles associations, pensées, sensations et émotions permettant aux patients, libérés de ses symptômes, d’utiliser une mémoire actualisée donc à nouveau fonctionnelle face aux aléas de la vie. Cette thérapie brève est une approche intégrative faisant intervenir de nombreux éléments issus de diverses approches psychothérapiques comme les TCC, l’hypnose Ericksonnienne, le courant psychodynamique, les approches psychocorporelles. Comme pour les TCC, c’est une technique préconisée par l’OMS dans la prise en charge des ESPT. Les formations initiales et continues sont contrôlées et homogénéisées au niveau national et européen pour obtenir le titre de « Praticien EMDR Europe » (ou sa réaccréditation).


    – L’hypnose Ericksonienne

La transe hypnotique, induite par une parole bienveillante et des suggestions activatrices de changement, permet aux patients de retrouver ses ressources d’adaptation, de se confronter de façon progressive à la mémoire traumatique pour la transformer en une mémoire sans charge émotionnelle leur permettant de reprendre le cours de leur vie de façon plus libre.  « Quand quelqu’un a exprimé sa souffrance, il est absolument nécessaire d’arrêter ce récit et de se demander comment on peut changer »  rappelait François Roustang, philosophe, hypnothérapeute et « dissident » de la psychanalyse: « faire raconter l’histoire encore plus en détail de telle sorte que la personne en soit fatiguée, de telle sorte que la narration devienne absurde. Il s’agit d’éteindre la parole, comme il s’agit d’éteindre les émotions,  les sentiments … pour revenir à un silence où quelque chose peut se passer. On sort de la répétition en renvoyant la personne à la multitude des possibilités qui sont en elle… »

Extraits de Être psy – François Roustang 1983 et 2008

Les traitements pharmacologiques

Dans le rapport de la Haute autorité de santé HAS – ALD n°23 « Troubles anxieux graves », les traitements recommandés pour l’ESPT sont les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine 2 (ISRS2) comme la paroxétine et la sertraline, et les hypnotiques dans le cas de troubles du sommeil importants, en traitement de courte durée, inférieur à 4 semaines, sevrage progressif compris.

La Méthode Brunet™ ou le blocage de la reconsolidation mnésique, une nouvelle piste ?

Le professeur Alain Brunet et son équipe ont mis en place un protocole pour bloquer la reconsolidation mnésique à l’aide du propanolol. Il a mis en évidence qu’il était possible, à chaque fois que le patient se remémorait un événement traumatisant, de moduler le souvenir, de l’exacerber en exagérant la description de l’évènement, et d’atténuer la charge émotionnelle grâce à cette molécule (5). Six séances de blocage de la reconsolidation mnésique sont organisées, un bêta bloquant est délivré au patient une heure avant le rendez-vous. Puis il est demandé au patient de se remémorer l’évènement traumatique et de le retranscrire par écrit. Enfin, il expose ce récit à haute voix devant le médecin. Le patient est revu toutes les semaines et suit ce même protocole. Cette technique serait peut-être aussi efficace que les techniques comportementales et l’EMDR.

Enfin d’autres études sont en cours sur le rôle de la kétamine qui participerait à la restauration de la connexion synaptique. 

Source et complément d’article : M-Soigner

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