Conseils en psychothérapie – femmes victimes d’incestes, analyse de 59 cas

Objectif

Décrire les distorsions du milieu thérapeutique dans la psychothérapie des patients victimes d’inceste.


Méthode

Nous décrivons une série de cas de 59 femmes victimes d’inceste, et nous résumons la bibliographie actuelle sur la question du transfert et du contre-transfert dans la prise en charge de ces patients.


Résultats

Il y a peu de recherches sur la question du transfert/contre-transfert chez ces patientes.
Nous avons identifié quatre types principaux de contre-transfert (CT), qui ne sont pas exclusifs :
– Le CT vicariant dans lequel le thérapeute assume une attitude négative des parents absents, donne de l’affection, et est toujours enclin à apaiser les angoisses, la peur et les sentiments de culpabilité.
– Le TC du sur-moi, qui vise à punir l’agresseur sexuel, en oubliant parfois les besoins et les revendications de la victime.
– Le TC maternel négatif, dans lequel le thérapeute rend la victime responsable de la perturbation de la famille.
– Le TC parental négatif, dans lequel la figure du père est perçue comme absente, menaçante, séductrice ou insouciante des besoins de sa fille.

Le sexe du thérapeute et l’approche thérapeutique influencent l’approche de ces patients.

Introduction

En étudiant la casuistique générale des abus sexuels sur les enfants et les adolescents au cours des cinq dernières années à l’unité de santé mentale de l’hôpital d’Ancud, au Chili, j’ai recueilli 59 cas de femmes chez qui l’abus sexuel était incestueux, dont la description a donné lieu à plusieurs études. Le sujet de l’abus sexuel dans l’enfance, incestueux ou non, a fait l’objet d’innombrables publications étant donné la relation significative entre cet antécédent et divers tableaux cliniques psychiatriques chez l’adulte.
Il a été suggéré que les atteintes à la personnalité sont plus graves chez les femmes victimes d’abus sexuels intrafamiliaux, même si certains auteurs remettent en question cette conclusion. D’autre part, bien que les études descriptives de la population affectée se soient multipliées, la littérature spécialisée ne contient que peu d’informations sur les lignes directrices psychothérapeutiques recommandées et les difficultés intrinsèques du travail de réhabilitation avec les victimes.

Un aspect qui nous semble particulièrement pertinent dans la psychothérapie de ces cas est celui des sentiments et des attitudes contre-transférentielles de l’équipe qui s’occupe de ces patients, bien qu’il soit rarement mentionné. Ils permettent de mieux comprendre, et bien souvent de confirmer l’abus, ainsi que de mieux répondre à l’offre transférentielle qui nous arrive parfois de manière inattendue.
Nous avons mis l’accent sur la sélection des témoignages et nous reconnaissons plusieurs angles morts, certains dus au sexe du thérapeute, prenant rapidement parti pour les victimes. En d’autres termes, nous avons été amenés à chercher par tous les moyens à punir le coupable, mais nous nous rendons vite compte que les coupables sont parfois nombreux : le père, la mère, un cousin, un agent de santé qui n’a rien fait, un autre de la police qui n’a pas voulu intervenir…

Si nous nous penchons trop sur l’accueil de la victime, nous pouvons tomber dans l’abîme de la victimisation, mais si nous cessons de le faire, nous tomberons dans les réactions transférentielles négatives, gênantes mais compréhensibles, dues à notre froideur et à notre détachement affectif supposés. Comme si ces risques ne suffisaient pas, dans ces deux situations indésirables, nous pouvons rencontrer des actions dangereuses de la part des acteurs, notamment des victimes, depuis les érotisations  dans le transfert jusqu’aux abandons thérapeutiques et aux fuites. En outre, les proches eux-mêmes peuvent osciller entre le sentiment que nous sommes leurs meilleurs alliés et le fait de nous traiter comme des intrus et des destructeurs de foyers.

Tout cela nous amène à soutenir avec d’autres auteurs, que le professionnel qui, dans ces cas, s’occupe quotidiennement des aspects les plus abîmés du fonctionnement humain, risque en permanence de perturber leur équilibre émotionnel, car il s’agit de situations dans lesquelles les adultes, au lieu de protéger et de soutenir, ont exercé leur autorité et leur force avec un maximum de violence sur leurs petites filles. Le traitement de ces aspects traumatiques exerce une pression négative sur la conceptualisation humaine de la vie.

Le contenu de l’étude clinique

Le contenu original de la présentation a été obtenu à partir d’une étude clinique rétrospective de 59 femmes ayant des antécédents d’abus sexuel incestueux dans l’enfance ou l’adolescence par un membre masculin du foyer familial. L’acte incestueux a été défini comme toute approche physique avec des intentions sexuelles entre un homme adulte (18 ans et plus) dans le ménage de la fille : père, beau-père, frère, oncle, cousin, grand-père.

La méthode d’entretien consistait en un entretien psychiatrique clinique, un examen mental habituel et, dans certains cas, des tests psychologiques ont été appliqués, tels que : le test de Rorschach, le test du chat, le test projectif de dessin de figure humaine Machover.

Dans les 59 cas, la fourchette d’âge au moment de la commission de l’inceste variait de 3 à 26 ans, avec un âge moyen de 10,6 ans, avec deux pics, l’un entre 6 et 8 ans (19 cas) et le second entre 12 et 14 ans (17 cas), nous avons constaté qu’il y avait 9 enfants incestueux et un avortement.  L’auteur masculin de l’acte incestueux s’est avéré être le père dans 21 cas, le beau-père dans 14 cas (60% était la figure paternelle) et d’autres parents dans 24 cas. Dans un cas, l’enfant a été abusé par plusieurs membres de la famille simultanément ou successivement.

La durée de la relation incestueuse allait d’une seule fois (7 cas), à un an (22 cas), de 2 à 6 ans (23 cas), de 7 à 12 ans (7 cas), la durée moyenne étant de 2,8 ans.

Psychothérapie utilisée

La psychothérapie choisie dépendait de l’âge de la victime et de la situation clinique qui motivait la consultation :

a) Intervention de crise avec un travail familial psychosocial pour les cas de jeunes filles présentant une proximité temporelle d’abus sexuels et dans les cas d’adolescentes hospitalisées après une tentative de suicide ;

b) Psychothérapie individuelle intégrative brève dans les cas de symptômes dépressifs, anxieux ou phobiques réagissant à la situation abusive et aux différents problèmes sociaux séquentiels ;

c) Psychothérapie intégrative individuelle prolongée, cas avec une plus grande déstructuration de la personnalité ;

d) Psychothérapie de groupe, groupes fermés de 10 à 12 membres pour les cas d’adolescentes souffrant de graves troubles du contrôle des impulsions, avec une réunion tous les quinze jours pendant six mois.

e) Un autre type de groupe ouvert pour des cas de femmes adultes présentant des lésions somatoformes et une dépression chronique, des abus incestueux avaient eu lieu lorsqu’elles étaient enfants, cette modalité qui a commencé à se réunir toutes les semaines et qui est actuellement bimensuelle, réunit entre 10 et 15 personnes, plusieurs des patientes sont devenues monitrices, car bien qu’elles se sentent asymptomatiques, elles aiment venir et aider les nouveaux membres.

Vignettes cliniques (victimes et agresseurs)

DISCUSSION DU MATÉRIEL CLINIQUE ÉTUDIÉ

Nous prendrons les aspects qui rendent compte d’un profil psychosocial des acteurs et qui provoquent plus directement notre réponse contre-transférentielle comme on peut le percevoir en passant en revue les témoignages, car comme il a été souligné dans la littérature « le réseau complexe d’interactions dans le couple incestueux se répète dans le transfert « .

Les abus sexuels incestueux entre père, beau-père et fille étaient fréquents et étrangement tolérés grâce à une sorte d’acceptation familiale passive avec cécité-sourdeur-maladie psychique maternelle, car il y avait rarement une dénonciation. Dans notre casuistique, une moyenne de 17 ans devait s’écouler avant la confession et la dénonciation.

Nous pouvons élaborer un profil de l’agresseur, une figure paternelle qui s’impose et domine la vie intrafamiliale, abusant souvent sexuellement de toutes les filles et femmes de la maison, bien que certains prétendent être tombés amoureux d’elle comme Oscar et Claudio, les autres obtiennent la soumission sexuelle de la fille au moyen de diverses extorsions et menaces ; parfois cela se produit au milieu de crises alcooliques, dans des comportements révélant une plus grande psychopathie, une découverte dans la casuistique de Lukianowicz.

 Dans plusieurs cas de notre casuistique, l’agresseur et la victime avaient formé un vrai couple avec des enfants communs qui a duré jusqu’à 12 ans, souhaitant continuer à vivre ainsi, donc la dénonciation a déstructuré le foyer, et l’équipe de santé a été ressentie comme hostile. Nous parlons d’une maternalisation précoce des filles, assumant non seulement le travail à la maison et dans les champs mais remplaçant aussi la mère au lit, selon notre casuistique et l’opinion de plusieurs auteurs. Il nous semble donc que la plupart de ces filles vivent en proie à une peur et à un stress chroniques, essayant souvent de maintenir un rôle parental qui les conduit à être hyper vigilantes, interrompant le développement cognitif et relationnel normal.

TRANSFERT ET CONTRE-TRANSFERT

Si le transfert et le contre-transfert sont un thème central de toute relation thérapeutique, il revêt une nuance particulière dans ces cas d’inceste, peut-être parce que, comme le souligne Ganzarain, « ils avaient brisé un tabou, nous ne pouvions rester indifférents à une telle transgression « .


Nous verrons ce qui s’est passé dans les sentiments de l’équipe de santé et dans les attitudes des patients tout au long des entretiens et de la psychothérapie. Nous séparerons les observations en fonction du sexe du professionnel car nous pensons, avec Shay, que le sexe du thérapeute qui s’occupe du patient induit de tomber dans plusieurs angles morts et contre-actions, les situations qui ne sont pas seulement inévitables mais toujours présentes dans toute psychothérapie.

Nous indiquons plusieurs réponses contre-transférentielles qui peuvent se produire de manière dissociée ou simultanée et/ou séquentielle dans la même relation thérapeutique, représentant certains des rôles induits par le transfert dans un scénario joué du drame familial proche du concept de CT complémentaire de Racker. Ce sont les suivantes :

Cas 1 : Ce sont de jeunes filles qui arrivent en thérapie qui ont besoin d’un accueil très rapide, efficace et chaleureux, en apportant un soutien émotionnel avec des excès évidents dans l’engagement du personnel.  Avec un système parental absent ou inexistant, l’équipe assume une attitude de soutien inconditionnel. Nous appelons cette modalité le CT vicariant, les sentiments contre-transférentiels naissent du maternel, de  » l’atmosphère maternelle “, une femme (mère-thérapeute) cherche à accueillir, calmer, soigner et protéger une autre femme victime, fille, adolescente ou femme adulte dont la dignité et l’intimité ont été atteintes, qui a probablement été abandonnée ou laissée à la libre vulnérabilité des agresseurs masculins.

Cas 2 : Dans la grande majorité des cas, nous oscillons en nous faisant l’interprétation de la société qui devrait juger et punir le coupable, en nous identifiant cette fois à un Sur-moi capable d’être normatif et sévère. Il nous est difficile d’être impartiaux, nous préférons donc ne pas traiter l’agresseur si le tribunal le demande et nous sommes réticents à participer aux expertises demandées par le bureau du défenseur public, non sans certains risques.
Un des dangers de cette modalité de CT du sur-moi  est de négliger les sentiments et les souhaits de la victime.

Cas 3 : L’identification au violeur en brisant la barrière du silence et du secret, certes on ne force pas mais on séduit, mais dans ce cas il s’agit d’une pénétration phallique de l’intimité endommagée par un traumatisme sexuel depuis l’enfance et hautement défendue. Il s’agit de cas dont les informations pertinentes nous sont parvenues soit lors de l’anamnèse, soit, le plus souvent, des mois plus tard lors du travail psychothérapeutique. L’attente de matériel de confirmation pour combler les lacunes et les mystères, par exemple, d’états dépressifs récurrents ou de diverses affections psychosomatiques sans explication très claire, a été longue et ardue. « C’était donc ça », s’exclame-t-on tranquillement. Le cas devient plus transparent pour nous, nous cessons de lutter contre ce qui résiste et une relation de couple thérapeutique s’installe avec la sensation très particulière d’avoir « pénétré » dans l’intimité de leur secret. Cette situation place surtout le thérapeute masculin dans une répétition sublimatoire de la violation sexuelle réelle effectuée par le père du sujet, il y a longtemps, parfois 50 ans. Cette situation, que nous pourrions techniquement appeler un contre-acte sublimatoire, peut devenir réparatrice et curative. Les patients parviennent finalement à établir une relation affective de grande proximité avec le thérapeute, un agent stable et fiable.

Cas 4 : L’érotisation de la relation thérapeuthique. Elle se produit avec quelques victimes qui ont érotisé la relation incestuelle qu’elles ont subi.
Cette érotisation envahit la relation thérapeutique et place le thérapeute qui ne se doute de rien dans une situation difficile. Soit il se défend, en rejetant d’emblée ce que le patient est en train de faire et ce qu’il lui fait ressentir, provoquant culpabilité et honte ; soit au contraire, s’il laisse l’exposition érotique transférentielle se poursuivre, on peut atteindre un point de danger où une interprétation correcte et opportune peut éviter cette mauvaise issue. Ce sont des filles qui se présentent avec des gestes, des postures corporelles coquettes, un maquillage excessif pour leur âge, c’est-à-dire quelque chose que Nabokoff a décrit magistralement dans sa Lolita. Séduire sexuellement l’homme objet thérapeute est la clé transférentielle pour être accepté, ne pas être maltraité, être pris en compte. Lijtmaer se demande quels sont les signes à prendre en compte pour confirmer le transfert érotisé

Il doit y avoir une certaine forme d’érotisation éveillée devant des objets transférentiels, non seulement à cause de la question de l’apprentissage comportemental déjà mentionnée, mais aussi à cause des stimuli traumatiques sexuels jamais complètement évacués et bien disposés à se répéter comme le souligne Berkowitz.

Cas 5: d’autres formes de réponses transférentielles/contre-transférentielles parentales négatives sont données par une réponse transférentielle en accord avec l’expérience traumatique réelle :
            1) L’objet maternel ne veut pas voir, ne sait pas comment aider, est insouciant, accuse, maltraite, c’est-à-dire est absent, n’est pas là quand il le faut.
            2) L’objet parental a été violent, séduisant et violent.
Ce sont ces figures parentales « qui ne font pas ce qui doit être fait et qui font ce qui ne doit pas être fait », dit Baranger. Retrouver la confiance est donc, pour le moins, une mission quasi impossible. Il n’est pas surprenant que ces filles passent souvent à l’acte, mettant à l’épreuve la résistance de la relation et la permanence du soutien, manquant des séances, tombant dans de nouvelles crises d’alcool, de drogue, d’automutilation et de tentatives de suicide.

Parmi les sentiments contre-transférentiels rapportés par d’autres auteurs, citons : les fantasmes de sauvetage, la tristesse extrême, le discrédit, la rage contre l’agresseur, le dégoût, la confusion, la dissociation, la culpabilité, la honte, le pardon prématuré, l’identification à l’agresseur, l’éblouissement, les sentiments sexuels envers la victime, qui offrent tous une fenêtre sur l’expérience non communicable des membres de la famille par des voies directes. Nous avons partagé plusieurs de ces sentiments.

Cette question théorique clinique du contre-transfert comme outil de travail en psychanalyse a été largement travaillée par Henrich Racker et, par la suite, Horacio Etchegoyen dans un des chapitres de Les fondements de la technique psychanalytique discute la proposition de Money-Kyrle sur le soi-disant « Contre-transfert normal », une situation dans laquelle « l’analyste assume un rôle parental, complémentaire à celui du patient » ou « des rôles réciproques « .
Bien que Stukenberg souligne que chez ces patients, il y a une suridentification et un évitement de la figure du thérapeute, qui est ressentie comme une figure d’autorité à tous égards similaire au paternel, nous pensons qu’il existe une différence intéressante, du moins dans notre travail psychothérapeutique : l’identification ne semble pas se faire avec les objets parentaux de la réalité du patient tant défaillants, mais avec ceux qui ne l’étaient pas, avec les idéaux, avec les absents ; c’est-à-dire que nous pourrions appeler cette modalité le contre-transfert vicariant, le thérapeute assume des sentiments et des attitudes parentales opposés à ceux des vrais parents, qui, même présents, n’ont pas rempli leur devoir de protection et d’amour envers leur fille.

Conclusion

Nous soulignons que la relation transférentielle-contretransférentielle est un élément d’une importance capitale, tant sur le plan de diagnostic que pour dimensionner la réalité mentale de ses patients, ils sont si atteint dans leurs relations avec leurs objets œdipiens. Ces phénomènes de la relation thérapeutique sont une fenêtre ouverte sur le traumatisme sexuel, sur l’expérience qui ne peut être communiquée par d’autres moyens, et constituent un outil thérapeutique permettant d’orienter plus adéquatement les interventions psychothérapeutiques.

 Nous avons trouvé quatre formes principales non exclusives de contre-transfert :

a) le TC vicariant, identification à des figures parentales idéales, opposées aux figures réelles ;
b) le TC du sur-moi, identification à une structure éthique-morale qui n’existe pas dans la famille réelle ;
c) le TC maternel négatif, proche de la figure maternelle absente, indifférente, niant, accusant ;
d) le TC parental négatif, s’identifiant sur différents aspects de l’agresseur sexuel.

La différence de genre du thérapeute favorise des différences très particulières dans la relation transférentielle. Bien que les quatre formes de CT puissent être ressenties, ce qui arrive au thérapeute face au comportement d’acting out des patients devient plus important étant donné un fort courant transférentiel qui imagine le thérapeute comme une figure mère-père peu fiable, qui ne fait pas ce qui doit être fait et fait ce qui ne devrait pas être fait.

Etudes de Jacobo Numhauser ( psychiatre) et Paula Soto (Psychologue clinique )

Traduction de courtoisie par Marion Soisson depuis SciELO

Revue systématique: les effets à long terme des violences sexuelles sur mineur

Résumé

Contexte

Bien que de nombreuses méta-analyses aient examiné le lien entre les violences sexuelles sur mineur et les effets qui en résultent, le cadre, la validité, et la qualité de cette évidence n’a pas été examinée de manière exhaustive. Notre objectif a été d’examiner les méta-analyses existantes sur un vaste éventail d’effets psychiatriques, psychosociaux et physiques à long terme résultant de violences sexuelles pendant l’enfance, et d’évaluer la qualité de la documentation disponible.

Méthodes

Dans le cadre de la présente revue systématique, nous avons recherché quatre bases de données : PsycINFO, PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, et Global Health, depuis leur lancement jusqu’au 31 décembre 2018, pour identifier les méta-analyses d’études d’observation ayant examiné le lien entre les sévices sexuels sur mineur (avant l’âge de 18 ans) et leurs conséquences à long terme (après 18 ans). Nous avons comparé les rapports de cotes (RC) entre les différentes retombées. Nous avons également examiné les mesures de qualité, y compris l’hétérogénéité entre les études et l’existence de biais de publication. Cette étude est inscrite au registre PROSPERO, CRD42016049701.

Conclusions

Nous avons identifié 19 méta-analyses comprenant 559 études primaires réalisées auprès de 4 089 547 participants et couvrant 28 répercussions. Parmi ces 28 répercussions, 26 d’entre elles étaient associées à la violence sexuelle sur mineur : notamment six diagnostics psychiatriques adultes sur huit (les RC variaient de 2·2 [95% CI 1·8–2·8] à 3·3 [2·2–4·8]), toutes les conséquences psychosociales négatives étudiées (les RC variaient de 1·2 [1·1–1·4] à 3·4 [2·3–4·8]), et tous les problèmes de santé physique (les RC variaient de 1·4 [1·3–1·6] à 1·9 [1·4–2·8]). Le trouble de la conversion (RC 3·3 [95% CI 2·2–4·8]), les troubles de personnalité borderline (2·9 [2·5–3·3]), l’anxiété (2·7 [2·5–2·8]), et la dépression (2·7 [2·4–3·0]) faisaient partie des troubles psychiatriques les plus fortement associés aux sévices sexuels pendant l’enfance. Les revues systématiques de deux conséquences psychiatriques (le trouble de stress post-traumatique et la schizophrénie) et d’une répercussion psychosociale (l’abus de substances) ont répondu à des normes de qualité élevées.  La qualité des méta-analyses portant sur le trouble borderline et l’anxiété était basse, et plutôt modérée pour le trouble de la conversion. En acceptant la causalité, les fractions étiologiques du risque pour les répercussions allaient de 1·7% (95% CI 0·7–3·3) pour les relations sexuelles non protégées à 14·4% (8·8–19·9) pour le trouble de la conversion.

Interprétation

Même si les violences sexuelles sur mineur ont été associées à un vaste éventail de problèmes sanitaires et psychosociaux, seules les revues systématiques effectuées sur deux troubles psychiatriques (trouble de stress post-traumatique et schizophrénie) et un trouble psychosocial (l’abus de substances) étaient de qualité élevée. Des examens supplémentaires sont nécessaires pour établir si les interventions permettant d’atténuer le développement de certains troubles psychiatriques suite à des sévices sexuels pendant l’enfance doivent être priorisées. Des méta-analyses de meilleure qualité sur des répercussions spécifiques et des études plus empiriques sur la manière dont se développent ces troubles depuis l’enfance jusqu’à l’âge adulte sont nécessaires.

Introduction

La violence sexuelle sur mineur est une préoccupation majeure pour la santé publique mondiale et elle est associée à un vaste éventail de répercussions néfastes. La méta-analyse de 217 publications a rapporté une prévalence générale de 12% basée sur 331 échantillons indépendants comprenant environ 10 millions d’individus. Des études ont mis en évidence des liens entre les sévices sexuels sur mineur et de nombreuses répercussions sanitaires et psychosociales, y compris des problèmes psychosociaux, l’automutilation, des troubles psychiatriques, et des maladies de la santé physique telles que le sida et l’obésité.  Ces rapports ont soulevé d’importantes questions concernant l’ampleur de l’association de la violence sexuelle sur mineur à des répercussions à long terme à l’âge adulte, les effets relatifs des sévices sexuels sur enfants sur divers troubles, et la qualité de la base de recherche actuelle. Par exemple, il est possible que les violences sexuelles aient un effet à long terme plus important sur les problèmes psychiatriques que sur la santé physique car les symptômes chez les individus souffrant de troubles psychiatriques sont susceptibles d’être surdéclarés.

Les précédentes tentatives de synthèse d’un nombre important de revues méta-analytiques dans le domaine ont principalement pris en compte les répercussions sur la santé mentale ou une répercussion particulière, comme par exemple la dépression, les troubles de l’anxiété, le suicide et l’automutilation, ou l’abus de substances. La comparaison de ces revues a été difficile car leurs définitions de la violence sexuelle sur mineur différaient, elles incluaient des modèles d’étude de différents types, et les répercussions variaient du diagnostic aux indicateurs de morbidité auto-rapportés. De plus, il n’a pas été possible d’identifier des lacunes de recherche, et de déterminer les répercussions n’ayant pas été synthétisées ou s’il existe des effets différentiels des sévices sexuels subis pendant l’enfance sur les répercussions. En outre, ces revues ont souvent été basées sur des échantillons de petite taille et sur une documentation datant généralement d’une décennie, manquant de synthèse quantitative et d’évaluation qualitative. Nous avons souhaité résoudre ces limitations et fournir une vue d’ensemble sur l’importance et la validité des liens établis entre les sévices sexuels sur enfant et un large éventail de répercussions psychosociales, psychiatriques et physiques importantes à long terme. Notre objectif était de fournir une synthèse complète des effets de la violence sexuelle sur mineur sur la morbidité et l’incapacité à l’âge adulte, qui pourrait ensuite aider à identifier des cibles pour les interventions cliniques et politiques.

Méthodes

Stratégie de recherche et critère d’éligibilité

Nous avons mené une revue systématique au cours de laquelle les informations issues des méta-analyses d’études existantes sur les répercussions de la violence sexuelle sur mineur ont été systématiquement collectées et évaluées. Nous avons fait des recherches de titres et de résumés à partir de mots-clés dans quatre bases de données numériques importantes : PsycINFO, PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, et Global Health pour trouver des documents publiés depuis le lancement de ces bases de données jusqu’au 31 décembre 2018, sans restriction linguistique. Ces bases de données comprenaient des extraits de dissertation, et notre recherche comprenait aussi des études parallèles non publiées. Les mêmes mots-clés ont été utilisés sur chaque base de données pour faire des recherches sur la violence sexuelle (“sexual abuse” OU “sexual assault” OU “sexual trauma” OU “sexual crime” OU “rape” OU “incest” OU “molestation” OU “victim*” OU “maltreatment”), l’enfance (“child*” OU “youth” OU “adolescent” OU “young” OU “teen*”[SE1] ), et les méta-analyses (“meta-analy*” OU “meta-regression” OU “metasynthesis”)[SE2] . Pour pouvoir inclure le maximum d’études éligibles ayant examiné les répercussions des violences sexuelles sur mineur, nous n’avons pas établi de limite sur la répercussion dans la recherche primaire systématique.

Nous avons fait une recherche secondaire dans PsycINFO sur les dix plus gros risques d’années de vie perdues et vécues avec une incapacité résultant de ces violences pendant l’enfance (AVCI, Année de vie ajustée sur l’incapacité, ou DALY en anglais), ainsi que sur les dix AVCI les plus importantes en termes de santé mentale et comportementale. Les références d’autres revues systématiques sur les répercussions des sévices sexuels sur enfant ont été recherchées manuellement. Nous avons également consulté les liens auxquels se rapportaient des citations pour compléter notre recherche. Les critères d’inclusion comprenaient les méta-analyses avec des données finales relatives aux violences sexuelles sur mineur, sans regroupement avec d’autres formes de violences ; dans lesquelles la plupart des répercussions étaient chez les adultes (l’âge moyen du participant au moment où les répercussions ont été mesurées était supérieur à 18 ans pour plus de 70% des études primaires comprises) ; dans lesquelles la majorité des participants étaient mineurs au moment des actes de violence (l’âge moyen du participant au moment de l’acte de violence était inférieur à 18 ans pour plus de 70% des études primaires incluses) ; et qui fournissaient des tailles d’effet quantitatives pour les répercussions sanitaires ou psychosociales (ex : rapport de cote, le r de Pearson, ou le d de Cohen). 

Lorsque plus d’une méta-analyse rapportait des données sur le même type de répercussion, la revue la plus récente qui répondait à l’ensemble des critères d’inclusion était sélectionnée, et les méta-analyses plus anciennes étaient exclues pour éviter toute duplication d’échantillons. Lorsque deux méta-analyses ou plus rapportaient des données sur le même type de répercussion et avaient été publiées la même année, la méta-analyse comprenant le plus grand nombre d’études primaires était sélectionnée, et les autres étaient exclues. Une étude n’était pas disponible (et l’auteur n’a pas pu être contacté). En outre, nous avons exclus toute étude ne rapportant que la prévalence des violences sexuelles sur mineur dans un échantillon sélectionné en fonction d’un certain type de répercussion (ex : sans abri).

La recherche dans son contexte

Preuves existant avant cette étude

Nous avons effectué des recherches dans PsycINFO, PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, et Global Health pour trouver des documents publiés depuis le lancement de ces bases de données jusqu’au 31 décembre 2018, sans restriction linguistique. Nous avons utilités les termes de recherche suivants : (“sexual abuse” OU “sexual assault” OU “sexual trauma” OU “sexual crime” OU “rape” OU “incest” OU “molestation” OU “victim*” OU “maltreatment”), ET (“child*” OU “youth” OU “adolescent” OU “young” OU “teen*”), ET (“meta-analy*” OU “meta-regression” OU “meta-synthesis”).[SE3]  Nous avons identifié six revues systématiques qui prenaient essentiellement en compte les répercussions sur la santé mentale (telles que l’anxiété ou la dépression) ou un type de répercussion en particulier (tel que le suicide), publiées il y a plus de cinq ans et manquant de synthèse quantitative et d’évaluation qualitative, et qui étaient surtout basées sur des échantillons de petite taille.

Valeur ajoutée de cette étude

Cette revue systématique est une synthèse des preuves méta-analytiques sur le lien entre les violences sexuelles sur mineur et un ensemble de répercussions diverses. Nous avons découvert que les sévices sexuels sur enfant étaient liés à un large éventail de diagnostics psychiatriques, de répercussions psychosociales néfastes, et de problèmes de santé physique.

Signification des preuves disponibles

Même s’il existe invariablement des liens forts entre la violence sexuelle sur mineur et de nombreuses répercussions psychosociales et sanitaires à long terme, la qualité de la recherche sous-jacente était limitée par des effets résultant d’études de petite taille, une signification excessive, et un niveau d’hétérogénéité élevé entre les études. Cependant, deux troubles psychiatriques (trouble de stress post-traumatique et schizophrénie) et un type de répercussion psychosociale (abus de substances) avaient une base factuelle de bonne qualité, et les preuves disponibles suggèrent que les interventions visant à atténuer l’abus de substances et le trouble de stress post-traumatique plus tard devraient être priorisées. Des lacunes évidentes dans la documentation examinée portaient sur les liens entre la violence sexuelle sur mineur et les troubles bipolaires, et l’absence de domicile.

Étant donné que la collecte de données a donné lieu a des statistiques de taille d’effet pour presque 100 types de répercussions différents, ils ont été systématiquement réduits en utilisant le critère suivant : pour les répercussions sur la santé, des diagnostics spécifiques (ex : schizophrénie et fibromyalgie) et les symptômes liés (ex : psychose et douleur) étaient inclus, mais les sous-catégories du diagnostic (ex : phobie sociale en tant que sous-catégorie de l’anxiété, et l’anorexie nerveuse en tant que sous-type des troubles de l’alimentation) et d’autres symptômes (ex : symptômes cardio-pulmonaires et douleur pelvienne chronique) étaient exclus. Parmi les répercussions psychosociales, les 10 répercussions comprenant le nombre d’études primaires le plus important (de sept à 45 études primaires) ont été incluses (ex : revictimisation sexuelle à l’âge adulte et abus de substances), alors que les répercussions comprenant moins d’études primaires (de deux à six études primaires) ont été exclues (ex : relation anale non protégée récente, délinquance sexuelle en ligne par rapport à la délinquance sexuelle hors ligne, l’estime de soi et l’hostilité). Nous avons dénoté une duplication des participants entre l’anxiété et la symptomatologie de l’anxiété, et entre la dépression et la symptomatologie dépressive. Par conséquent, la véritable taille des échantillons pourrait être légèrement inférieure. Étant donné que le rapport des cotes (RC) pour les troubles du sommeil (16·2 [95% CI 2·1–126·8]) était issu d’une seule étude primaire et qu’elle avait un intervalle de confiance (CI) de 95%, ces données ont été exclues en tant que cas particulier. Le nombre minimal d’études primaires dans les revues méta-analytique éligibles était fixé à trois.

L’extraction de données a été réalisée en suivant une formule d’extraction de données prédéfinie. Les tailles des effets ont été extraites des modèles les plus parcimonieux car toutes les études ne fournissaient pas de tailles d’effet ajustées. Les sources d’hétérogénéité, lorsqu’elles étaient examinées, ont été rapportées. Le tri initial des inclusions et des exclusions des études a été réalisé par HPH. Une deuxième entreprise indépendante (SG) a été impliquée dans l’extraction des tailles d’effet. Lorsqu’il y avait une incertitude quant à l’inclusion et l’exclusion de certaines études et sur l’extraction de données, RY et SF ont été consultées et tous conflits résolus par des discussions entre HPH, RY et SF. Le protocole d’étude était inscrit au registre PROSPERO, CRD42016049701.

Résultats

La recherche manuelle et la recherche initiale des bases de données ont permis de récolter 1372 articles. Nous avons identifié 19 méta-analyses éligibles comprenant 4 089 547 participants, 559 études primaires et portant sur 28 répercussions. L’ensemble des méta-analyses avaient été publiées entre 1996 et 2018, et les études primaires incluses dans ces méta-analyses dataient de 1971 à 2017. Le nombre d’études primaires utilisées pour chaque méta-analyse était compris entre 3 et 62, et le nombre de participants comprenaient de 140 à plus de 3 millions d’individus. Les répercussions incluses dans les méta-analyses éligibles ont été réparties entre les répercussions psychosociales, psychiatriques, et physiques. La violence sexuelle sur mineur a été associée à 26 répercussions particulières sur 28.

Les rapports de cotes étaient principalement compris entre 2·2 (95% CI 1·8–2·8) et 3·3 (2·2–4·8) pour les problèmes psychiatriques, entre 1·2 (1·1–1·4) et 3·4 (2·3–4·8) pour les conséquences psychosociales, et entre 1·4 (1·3–1·6) et 1·9 (1·4–2·8) pour les répercussions sur la santé physique.

La violence sexuelle sur mineur a été associée à un rapport de cote faible (autrement dit, inférieur à 1·7) pour 7 répercussions et un rapport de cote moyen (autrement dit, 1·7–3·5) pour 21 répercussions. Elle n’a été associée à aucun rapport de cote élevé (autrement dite supérieur à 3·5) pour aucune répercussion. Les conséquences présentant une forte association avec les sévices sexuels subis pendant l’enfance comprenaient la délinquance sexuelle plutôt que de la délinquance non sexuelle (OR 3·4 [95% CI 2·3–4·8]), le trouble de la conversion (3·3 [2·2–4·8]), le trouble de la personnalité borderline (2·9 [2·5–3·3]), l’anxiété (2·7 [2·5–2·8]), et la dépression (2·7 [2·4–3·0]).

Les fractions étiologiques étaient comprises entre 1·7% (95% CI 0·7–3·3) pour les relations sexuelles non protégées et 14·4% (8·8–19·9) pour le trouble de la conversion. La fraction étiologique la plus élevée était de 14·7% (9·6–19·9) pour les délinquances sexuelles par rapport aux délinquances non sexuelles. Cependant, ces chiffres sont sûrement surévalués étant donné que les fractions étiologiques ont été calculées à partir de données sans ajustement pour les variables de confusion.

Pour la moitié des études proposant des données suffisantes, 95% des intervalles de prédiction comprenait un rapport de cote égal à 1. Plus de la moitié montraient une signification exagérée, plus d’un cinquième présentaient des effets issus d’études de petite taille, et plus d’un tiers avait un niveau d’hétérogénéité élevé.

De plus, les revues systématiques de 15 répercussions sur 28 ont obtenu de faibles scores avec l’outil d’évaluation AMSTAR. Les revues systématiques de deux répercussions (le trouble de stress post-traumatique et l’abus de substances) ont obtenu des scores de qualité supérieurs (score de 5 sur 5), une autre (la schizophrénie) a obtenu un score de 4 sur 5. La qualité des méta-analyses sur le trouble de la personnalité borderline et l’anxiété était faible (score de 1 sur 5), et modérée (score de 3 sur 5) pour le trouble de la conversion et la délinquance sexuelle par rapport à la délinquance non sexuelle.

Pour les répercussions ayant bénéficié de scores qualitatifs élevés, nous avons examiné les taux absolus rapportés dans les études primaires. Des études de cohortes longitudinales ont notamment rapporté que, parmi les individus ayant subi des violences sexuelles pendant l’enfance, 503 personnes sur 1809 (autrement dit 28%) souffrent d’un abus de substances, et 36 personnes sur 96 (soit 38%) souffrent du trouble de stress post-traumatique.

Parmi les revues systématiques incluses, un faible nombre d’études ont exploré les sources d’hétérogénéité parmi les études primaires. Aucune différence n’a été trouvée sur l’effet des sévices sexuels pendant l’enfance par âge sur le trouble de la conversion, la fibromyalgie, et les troubles de la personnalité borderline, par sexe sur la dépression, par concept d’étude sur l’obésité et la psychose, et par ajustement des variables de confusion telle la comorbidité psychiatrique sur l’obésité et les troubles de l’alimentation. Cependant, le risque de sida était supérieur chez les individus ayant subi des violences sexuelles à un stade d’adolescence plus tardif. En outre, les effets de violence sexuelle sur mineur sur l’obésité étaient atténués après ajustement pour la dépression existante, et le risque d’anxiété était plus élevé chez les femmes que chez les hommes.

Discussion

Dans cette revue systématique portant sur 28 répercussions à long terme de la violence sexuelle sur mineur, nous avons résumé les résultats de 19 méta-analyses, comprenant plus de 4 millions de participants dans le cadre de plus de 500 études primaires. La violence sexuelle sur mineur a été associée à 26 répercussions examinées parmi 28, y compris un ensemble varié de problèmes psychosociaux, psychiatriques et physiques. Parmi ces 26 répercussions associées de manière significative aux sévices sexuels pendant l’enfance, seules deux d’entre elles étaient basées sur des revues systématiques bénéficiant de scores d’évaluation qualitative élevés : l’abus de substances et le trouble de stress post-traumatique.

Nos conclusions soulignent le besoin de mieux comprendre les mécanismes sous-jacents à l’association des violences sexuelles sur mineur à des répercussions à long terme. Des recherches en cours mettent en évidence des mécanismes biologiques qui font que les violences vécues pendant l’enfance augmenteraient le risque de pathologie ou de maladie physique, par l’intermédiaire notamment de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (axe HHS) ou de l’inflammation.  Des mécanismes psychosociaux, tels que des comportements sexuels risqués et une image corporelle déformée, pourraient également expliquer certains troubles. Par exemple, les sévices sexuels vécus pendant l’enfance sont associés à des comportements sexuels risqués favorisant l’exposition au sida.63 L’association de la violence sexuelle sur mineur à des problèmes de santé physique pourrait aussi être partiellement expliquée par des facteurs psychiatriques intermédiaires. Par exemple, l’effet des violences sexuelles sur l’obésité pourrait être dû à de la dépression ou à certains troubles de l’alimentation. La violence sexuelle sur mineur est une variable importante concernant la dépression au cours du cycle de la vie et la dépression est prospectivement liée à l’obésité ; cependant, il est aussi possible que les effets de la violence sexuelle pendant l’enfance sur la dépression et les troubles de l’alimentation soient déclenchés par l’obésité.

Notre revue a mis en évidence des lacunes de recherche. Le travail primaire devrait tirer parti des mesures relatives à la violence sexuelle sur mineur préalablement collectées pour minimiser les classifications erronées et réduire les erreurs systématiques. À l’avenir, la recherche devrait aussi adopter des modèles plus complets qui prennent en compte les confusions (ex : autres formes d’abus), utiliser des concepts et des analyses plus robustes (ex : études potentielles) pour examiner l’inférence causale, et explorer la source d’hétérogénéité pour identifier les facteurs de protection et de risque. Les méta-analyses devraient garantir une présentation des données plus juste et systématique, et elles devraient suivre des directives consensuelles pour faciliter la réplicabilité. En outre, nous n’avons trouvé aucune méta-analyse sur le trouble bipolaire, pour lequel il a été prouvé que les répercussions cliniques étaient pires lorsqu’il était associé à la maltraitance pendant l’enfance, à des troubles obsessionnels compulsifs, ou à l’absence de domicile.

Nos résultats soulignent le besoin d’interventions efficaces. Jusqu’à présent, la recherche sur la prévention primaire des violences sexuelles sur enfant s’est principalement concentrée sur les interventions en milieu scolaire et sur l’éducation parentale à la maison. Des preuves démontrent que les programmes en milieu scolaire visant à aider les enfants à reconnaître et à signaler les sévices sexuels améliorent le savoir et les comportements protecteurs des enfants ; ils ne sont toutefois pas développés pour empêcher les répercussions néfastes issues de violences sexuelles. Un corps de recherche croissant suggère aussi que les visites à domicile en période pré ou post-natale et les programmes d’éducation parentale promouvant la reconnaissance de la violence sexuelle sur mineur et les premiers symptômes de troubles néfastes pourraient empêcher ou réduire les risques de maltraitance chez l’enfant en général. En outre, les médecins pourraient jouer un rôle en identifiant les victimes de violence sexuelle sur mineur, en déterminant le besoin de signaler ce type de violence aux autorités de protection appropriées, et en coordonnant les soins avec d’autres professionnels de la santé pour éviter des répercussions néfastes à long terme. 

La recherche a également mis en évidence l’efficacité des interventions sur le trouble de stress post-traumatique chez les individus victimes de violence sexuelle pendant l’enfance, ainsi que sur la dépression. Pour être plus spécifique, la recherche sur différentes modalités de traitement des victimes de violence sexuelle pendant l’enfance fournit des arguments en faveur d’interventions cognitivo-comportementales, et souligne en particulier l’efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale axée sur le traumatisme pour les jeunes souffrant de trouble de stress post-traumatique, d’anxiété, ou présentant des symptômes dépressifs, et ayant été victimes de sévices sexuels. Cependant, la recherche sur les traitements contre d’autres répercussions rapportées, en particulier l’abus de substances et la revictimisation, chez les individus victimes de violences sexuelles, est nécessaire. Un autre domaine de recherche devrait viser à améliorer le passage d’interventions efficaces en politique et pratique, telles que la mise en place de programmes communautaires pour répondre aux sévices sexuels. D’autre part, pour éviter les psychopathologies et d’autres répercussions, il est nécessaire de faire davantage de recherche sur les mécanismes de développement.

Les conclusions comparant la délinquance sexuelle par rapport à la délinquance non sexuelle ne signifient pas que le risque de délinquance est plus élevé au sein de cette population – elles veulent plutôt dire que si un individu a commis un crime, alors les chances qu’il/elle devienne un délinquant sexuel sont accrues. Par opposition, des taux indicatifs absolus sur deux répercussions psychiatriques possédant de bons scores qualitatifs étaient élevés : 28% pour l’abus de substances et 38% pour le trouble de stress post-traumatique, ce qui suggère que les interventions sur ces deux répercussions devraient être priorisées.

Les points forts de cette revue systématique comprennent le contrôle des mesures quantitatives de la recherche et la vérification de la qualité des résultats, pour ainsi pouvoir comparer les conclusions concernant diverses répercussions, et le discernement des conclusions de recherche de qualité élevée et de qualité moindre. Autre point fort : l’inclusion d’un large éventail de répercussions psychosociales, psychiatriques et physiques, étant donné qu’un grand nombre de méta-analyses précédentes portaient sur une répercussion en particulier ou un petit groupe de répercussions. En outre, l’ordre temporel entre le paramètre de prévision et le type de répercussion en question (c’est-à-dire la violence sexuelle sur enfant ayant lieu avant 18 ans et la mesure des répercussions après 18 ans) faisait partie des critères d’inclusion, réduisant ainsi le risque de combiner des effets à court terme des violences sur enfant avec les troubles qui se développent à l’âge adulte.

Plusieurs limitations doivent toutefois être notées. Tout d’abord, seul un nombre réduit de revues systématiques explorait les sources d’hétérogénéité parmi les études primaires par âge et concept d’étude. D’autres facteurs, y compris les caractéristiques familiales (facteurs protecteurs tel qu’un environnement familial stable et des relations basées sur le soutien), les caractéristiques des violences, ou les recoupements avec d’autres types de violences sur mineur, pourraient modérer ou mitiger l’association des violences sexuelles aux conséquences plus tard, et donc le fait de ne pas les prendre en compte pourrait mener à une surestimation des tailles d’effet. De futures études portant sur ces facteurs de confusion sont nécessaires pour estimer de manière plus précise le lien entre les sévices sexuels pendant l’enfance et les conséquences à l’âge adulte, en se servant notamment de concepts basés sur la famille. De plus, la collecte d’informations plus détaillés sur la nature de la violence pourrait aider à démêler les effets entre les différents types d’agression. Ensuite, les études primaires incluses dans les méta-analyses étaient souvent basées sur le rappel rétrospectif de violences sexuelles subis pendant l’enfance par des adultes, et les rapports rétrospectifs sont des variables de moins bonne qualité pour pouvoir mesurer la violence sexuelle sur mineur. Par conséquent, la recherche future avec de nouveaux concepts est nécessaire. Mis-à-part la mise en place de questionnaires qui pourraient être administrés auprès de victimes à différents stades de leur vie, il pourrait aussi être possible d’utiliser un ensemble de données basées sur des registres et liées les unes aux autres dans lesquelles la victimisation liée aux sévices sexuels et les répercussions sur la santé physique et mentale sont enregistrées de manière longitudinale.  Les données officielles du registre permettraient de réduire le biais de publication concernant la violence sexuelle et permettraient l’étude possible de son lien avec des troubles qui apparaîtraient plus tard chez l’adulte. D’autre part, la concomitance des sévices sexuels sur mineur avec d’autres formes d’agression est élevée, engendrant des conséquences psychosociales sanitaires encore plus graves. Cependant, en raison de données insuffisantes, nous n’avons pas pu prendre en compte les effets d’autres formes de violence dans la présente revue systématique. Enfin, nos analyses ont démontré que les conclusions actuelles concernant le lien entre la violence sexuelle et les répercussions sur la santé sont incohérentes puisque les études offrant des résultats substantiels avaient plus de chance d’être publiées que celles qui ne donnaient lieu qu’à des résultats sans grande signification. Il est nécessaire de continuer à faire de la recherche pour identifier les facteurs de contribution et réduire le biais de publication envers les études ne tirant pas de conclusions significatives.

Cette revue systématique a découvert que la violence sexuelle sur mineur est associée à des risques élevés de problèmes psychosociaux, psychiatriques et physiques à long terme. Il existe notamment des données probantes de qualité concernant le lien entre la violence sexuelle sur mineur et deux troubles psychiatriques (la schizophrénie et le trouble de stress post-traumatique) et une répercussion psychosociale (l’abus de substances). Étant donné que les risques relatifs et les taux absolus pour certaines répercussions apparues à la suite de violences sexuelles subies pendant l’enfance ont tous deux démontré qu’ils étaient supérieurs, cette revue suggère de prioriser les interventions qui réduisent le développement de ces répercussions dont la base factuelle est de bonne qualité. Il existe des lacunes notables notamment concernant le besoin de méta-analyses évaluant les répercussions pour lesquelles la documentation actuelle est de faible qualité, et de revues sur les conséquences (trouble bipolaire, trouble obsessif compulsif, et absence de domicile) qui ne présentent actuellement pas de revue systématique. En outre, pour clarifier les voies de développement des sévices sexuels vers des problèmes sanitaires et psychosociaux, plus d’études empiriques sont nécessaires, ainsi que des travaux de recherche sur les traitements chez les individus victimes de violence sexuelle pendant l’enfance.

Contributeurs

SF et HPH ont conçu cette étude ; HPH a extrait les données et réalisé l’analyse statistique ; RY a contribué à l’extraction et à l’interprétation des données. HPH et RY ont rédigé la version préliminaire du manuscrit ; HPH, SF, RY, et AD ont contribué à la révision du manuscrit ; et SF s’est occupé de la supervision globale.

Déclaration de conflits d’intérêts

Nous déclarons n’avoir aucun conflit d’intérêts.

Remerciements

RY bénéficie du soutien du programme Rubicon offert par l’organisation nééerlandaise de la recherche (Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek) (numéro de bourse : 446-15-002). AD reçoit le financement du UK National Institute for Health Research Biomedical Research Centre at South London and Maudsley NHS Foundation Trust et de l’université de King’s College London (Royaume-Uni), le UK Medical Research Council (numéro de bourse P005918), le UK Economic and Social Research Council, et le UK National Society for Prevention of Cruelty to Children (NSPCC). SF est finance par Wellcome Trust Senior Research Fellowship (numéro de bourse 202836/Z/16/Z). Nous remercions Sharon Gil qui a été la deuxième personne en charge de l’extraction des données relatives aux tailles d’effet. Nous remercions Shaoling Zhong qui a vérifié que les articles issus de notre recherche pour les inclusions et les exclusions.

Nous remercions les auteurs suivants pour avoir accepté de partager les copies de leurs articles ou leurs données avec nous: Cesare Maffei (Université de Vita-Salute San Raffaele, Italie), Shane Lloyd, (Brown University, États-Unis), Carlo Faravelli (Universita di Firenze, Italie), Valdo Ricca (Universita di Firenze, Italie), Brenda Miller (Pacific Institute for Research and Evaluation, États-Unis), Yue Wang (Liaoning Cancer Hospital and Institute, Chine), David Klonsky (University of British Columbia, Canada), Kimberly Arriola (Emory University, États-Unis), et Winfried Hauser (Technical University Munich, Allemagne).

Helen P Hailes*, Rongqin Yu*, Andrea Danese, Seena Fazel

*Ont contribué de manière égale

Article extrait de Lancet Psychiatry 2019; 6: 830–39

Publié En ligne

Le 10 septembre 2019

http://dx.doi.org/10.1016/ S2215-0366(19)30286-X

Département de Psychiatrie, Université d’Oxford, Oxford, Royaume-Uni (H P Hailes MSc, R Yu PhD, Prof S Fazel M.D.);

Medical Research Council Social, Genetic and Developmental Psychiatry Centre and Department of Child and Adolescent Psychiatry, Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience, King’s College de Londres, Londres, Royaume-Uni (Prof A Danese M.D.);

et

National and Specialist CAMHS Trauma and Anxiety Clinic, South London and Maudsley NHS Foundation Trust, Londres, Royaume-Uni (Prof A Danese)

Toute correspondence doit être adressée à:

Prof Seena Fazel, Department of Psychiatry, University of Oxford, Oxford OX3 7JX, Royaume-Uni seena.fazel@psych.ox.ac.uk


Traduction de courtoisie par Sonia Erraud depuis PubMed

Phénoménologie

Phoenix, Australie – Université de Melbourne Centre de recherche sur la santé mentale post-traumatisme


La recherche phénoménologique a pour but de répondre aux questions fondamentales sur la nature des pathologies psychologiques causées par un trauma, ainsi que sur les liens qui peuvent exister entre ces troubles distinctifs.


Facteurs latents


Notre étude de prévalence a pour but de comprendre l’impact psychologique d’un traumatisme et de mettre en avant les possibilités de rétablissement psychologique. Alors que la majorité des études de prévalence sur les populations ayant subi un traumatisme se concentre sur le Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT), il y a de plus en plus de preuves qu’un traumatisme peut conduire à un large panel de troubles psychiatriques.


Les différents types d’évènements traumatiques et leur corrélation avec les symptômes du TSPT

Les personnes ayant survécu à un trauma de nature interpersonnelle, comme par exemple une agression, ont généralement plus de chances de souffrir du TSPT que des personnes ayant vécu un trauma non-interpersonnel, tel qu’une catastrophe naturelle. Notre étude a essayé d’identifier les symptômes qui sont susceptibles d’être développés chez les personnes souffrant d’un traumatisme interpersonnel, et ceux qui se retrouvent plutôt chez les victimes de traumatismes non-interpersonnels. Une première étude qui propose des comparaisons entre les survivants de blessures interpersonnelles et non-interpersonnelles a démontré que, malgré le fait que les symptômes du TSPT se retrouvent plus fréquemment chez les survivants de blessures interpersonnelles en phase aigüe (moins de quatre semaines après le trauma). Les deux catégories de survivants se confondent en phase chronique (plus de douze semaines après le trauma), excepté sur certains symptômes spécifiques. Une étude subsidiaire se basant sur des données représentatives de la population a montré que les personnes ayant subi un trauma interpersonnel excessivement intime (tel qu’une agression sexuelle ou des violences familiales) ont davantage de risques de vivre une détresse psychologique lors de réminiscences de l’évènement et s’efforcent alors à ne pas y penser. Cela conduit aussi au développement de nouveaux symptômes sociaux comme le détachement des autres et la restriction affective. Les individus qui ont souffert d’un événement traumatique interpersonnel, qu’il soit intime ou non, vont plus fréquemment chercher à éviter les lieux et personnes associées à l’événement, et vont témoigner une hypervigilance et des réactions défensives exagérées. Dans cette étude comme dans la précédente, les différences qui se remarquent distinctement entre les personnes victimes d’un trauma interpersonnel et celles victimes d’un trauma non-interpersonnel sont des symptômes très spécifiques du TSPT, liés à la peur.


Exposition traumatique et phénoménologie des cauchemars du Trouble de Stress Post-Traumatique

La répétition de rêves angoissants liés à un trauma est un des critères clés permettant de diagnostiquer le TSPT, pourtant il n’existe que très peu d’informations au sujet des cauchemars post-traumatiques. Nous avons étudié les rêves d’anciens combattants souffrant de TSPT avec pour objectif d’enrichir les critères d’identification du TSPT renseignés dans le Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux (ouvrage de référence utilisé par des professionnels de santé du monde entier). Tous les vétérans ont indiqué que les cauchemars liés à leur trauma surviennent de façon récurrente depuis l’événement en question, sans être altérés par le temps. Ce qui suggère que ces rêves qui perdurent dans le temps, sont aussi ceux qui sont le moins sujets au changement. Les cauchemars de ces anciens combattants ont été caractérisés comme hautement dérangeants, et ont parfois conduit au réveil immédiat de la personne. De plus, cela a permis de mettre en évidence que l’état émotionnel relatif à ces rêves et à l’événement traumatique est important pour le diagnostic, ce qui n’est pas le cas pour les similitudes observées entre le rêve et le souvenir de l’événement. Ces découvertes ont des conséquences notables pour la gestion des personnes souffrant de douleur et de détresse psychologique.


Douleur et trauma


La douleur chronique est une pathologie difficile à vivre relativement commune chez les populations ayant souffert d’un trauma, et elle est souvent associée au TSPT. Ce programme de recherche a pour but de clarifier la relation entre ces troubles. De multiples études que nous avons réalisées montrent que le TSPT et la douleur chronique ont des facteurs de vulnérabilité en commun, ce qui augmente le risque de contracter les deux troubles et expliquerait leur comorbidité fréquente. Nous avons rapidement mis en place des thérapies comportementales et cognitives (TCC) pour des patients souffrant de douleurs aiguës et de TSPT, d’anxiété et/ou de symptômes de dépression. Des améliorations significatives ont été constatées au bout de douze mois sur les symptômes psychologiques et sur la douleur ressentie, en comparaison des patients ayant reçu un traitement classique. Ces découvertes témoignent du lien étroit qu’il existe entre la douleur et la détresse psychologique ressenties chez une personne, et montrent que ces deux troubles peuvent mutuellement s’amplifier. Les recherches suivantes que nous avons menées ont permis de déterminer que les symptômes psychiatriques jouent un rôle plus important que les symptômes physiques dans l’acceptation de l’invalidité pouvant suivre un trauma. Ces résultats sont prometteurs pour le traitement des patients souffrant de douleur et de détresse psychologique.


Apparition tardive


L’apparition tardive du TSPT peut conduire à un diagnostic controversé car il a de fortes implications cliniques et financières. Pourtant, la recherche sur ce phénomène est généralement effectuée de manière rétrospective et avec une méthodologie appauvrie. Nous nous sommes fixé pour objectif d’aller au-delà de ces limitations en menant une étude prospective rigoureuse et consciencieuse, afin d’identifier la prévalence du TSPT tardif sur un échantillon de patients ayant souffert un traumatisme, pour finalement déterminer comment différencier un TSPT tardif d’un TSPT chronique. Les résultats observés suggèrent qu’au bout de douze mois après l’événement, les deux pathologies sont autant présentes l’une que l’autre. Elles peuvent cependant être distinguées en fonction de la sévérité de la douleur ressentie lors du troisième mois qui suit l’événement. Il est important de retenir que dans de nombreux cas, le TSPT tardif s’est développé sans autres symptômes antérieurs. Ces découvertes montrent l’importance de tenir compte des multiples formes que peut prendre le TSPT, dans les critères de son diagnostic.

Traduction de courtoisie par François Kluba depuis Phoenix Australia

Quand l’ordre compte : administration conjointe de l’Exposition Prolongée et de la thérapie EMDR pour soigner le TSPT

RÉSUMÉ

Objectif : Étudier l’influence de l’ordre dans lequel deux traitements factuels axés sur les expériences traumatiques sont administrés chez des patients souffrant de TSPT. 

Méthodes : Les patients souffrant de TSPT ont suivi un programme de traitement intensif de huit jours associant l’Exposition Prolongée (EP) et la thérapie EMDR. Quarante-quatre patients reçurent une séance d’EP le matin, suivie d’une séance d’EMDR l’après-midi, alors que soixante-deux autres patients ont bénéficié du programme inverse (EMDR le matin, puis EP l’après-midi). La sévérité des symptômes de TSPT et les expériences personnelles subjectives servirent pour la mesure des résultats.

Résultats : Une diminution des symptômes de TSPT nettement plus importante a été dénotée chez les patients ayant reçu l’EP en premier, puis l’EMDR. Les patients ont exprimé une préférence pour cet ordre et ont trouvé que les séances de traitement avaient été nettement plus bénéfiques par rapport aux patients de la condition où l’EMDR avait été administrée en premier.

Conclusion : Les résultats de cette étude exploratoire confirment que l’EP et la thérapie EMDR peuvent être utilisées conjointement et avec succès, et que l’ordre dans lequel elles sont administrées a une réelle importance. L’administration de séances d’EP avant les séances d’EMDR ont donné lieu à de meilleurs résultats de traitement, et à de meilleures évaluations de la part des patients quant à l’utilité du traitement et à leur préférence concernant l’ordre d’administration de ces deux thérapies.

1. Introduction

Plusieurs lignes directrices internationales de traitement (ex : National Institute for Clinical Excellence (NICE, 2018); Organisation Mondiale de la Santé (OMS, 2018)) recommandent la mise en place de psychothérapies de première urgence pour les individus souffrant du trouble de stress post-traumatique (TSPT) basées sur des traitements visant directement le traumatisme. Parmi les traitements ayant prouvé leur efficacité, on retrouve la thérapie par exposition prolongée (PE), la thérapie cognitive et la thérapie avec intégration neuro-émotionnelle par mouvements oculaires (EMDR) (Cusack et al., 2016; WHO, 2013).  Même si l’efficacité de l’EP et de la thérapie cognitive a été prouvée dans le cadre de traitements autonomes, de nombreux programmes thérapeutiques associent diverses méthodes cognitivo-comportementales. Cette approche se base sur la supposition que l’association de multiples interventions avec des mécanismes opérationnels différents pourrait être plus efficace qu’une méthode avec un traitement unique (Bryant et al., 2008). La plupart de ces programmes thérapeutiques suivent un protocole de traitement cognitivo-comportemental, qui comprend généralement des éléments de thérapie d’exposition et de thérapie cognitive. Globalement, ces programmes mixtes ont prouvé leur efficacité dans la réduction des symptômes de TSPT, comme l’indiquent les méta-analyses (ex : Cusack et al., 2016; Watts et al., 2013). Cependant, les études mises en place pour comparer spécifiquement les traitements uniques par rapport aux traitements mixtes ont donné lieu à des résultats mitigés. En effet, certaines études n’ont pas réussi à trouver d’effet supplémentaire pour les traitements mixtes sur la réduction des symptômes de TSPT (Foa et al., 2005; Marks et al., 1998; Moser et al., 2010), alors que d’autres ont su mettre en évidence des effets supplémentaires (ex: e.g., Bryant et al., 2008; pour en savoir plus: Kehleforbes et al., 2013).

Ces résultats conflictuels pourraient s’expliquer par le fait que, dans les protocoles de traitement mixte, des versions diluées de la thérapie par exposition et de la thérapie cognitive sont généralement administrées. Il est également possible que l’ordre dans lequel ces interventions sont offertes ait une certaine importance. Dans le cadre des études n’ayant pas découvert d’effet supplémentaire entre la thérapie cognitive associée à l’EP et la thérapie utilisant une méthode de traitement autonome sur le TSPT (Foa et al., 2005; Marks et al., 1998), l’EP précédait toujours la thérapie cognitive lors des sessions de traitement. En revanche, dans l’étude de Bryant et al., (2008), la thérapie cognitive était administrée en premier, puis elle était suivie, et intégrée, avec la thérapie d’EP. (e.g., Cusack et al., 2016; Watts et al., 2013). Toutefois, et à notre connaissance, aucune étude systématique n’a été réalisée à ce jour sur l’efficacité (différentielle) spécifique des différents ordres dans lesquels les thérapies factuelles soignant le TSPT sont administrées. En outre, bien que l’association de l’EP à la thérapie cognitive soit fréquente, les études examinant l’association de la thérapie EMDR à un autre traitement de première urgence pour lutter contre le TSPT sont rares, et examinent encore moins l’effet de l’ordre dans lequel ces thérapies sont administrées.

Même si la thérapie EMDR et l’EP possèdent des points communs, elles ciblent par exemple directement les souvenirs traumatiques (Schnyder et al., 2015), leur mécanisme opérationnel sous-jacent, ainsi que la manière dont les traitements sont administrés, sont, selon certains, assez différents (Lee et al., 2006). En effet, lors des séances d’EP, il est demandé aux patients d’affronter leurs souvenirs traumatiques et de s’exposer de manière continue à des stimuli causant la peur pour arriver à une accoutumance ou à la disparition des symptômes (Foa and Kozak, 1986), alors que dans le cadre de la thérapie EMDR, l’attention des patients est détournée des souvenirs troublants avec une méthode demandant une double attention, utilisant généralement des mouvements oculaires (De Jongh et al., 2019; De Jongh et al., 2013). Par conséquent, si l’on prend en compte le fait que les mécanismes opérationnels de l’EP et de l’EMDR sont différents, on peut concevoir que les deux traitements puissent être complémentaires.

Outre les différences entre les mécanismes opérationnels, il pourrait aussi exister des différences entre l’EP et la thérapie EMDR au niveau des préférences et du stress perçu chez les patients. Toutefois, les études portant sur ces critères sont rares et, lorsqu’il s’agit d’étudier l’ordre dans lequel les divers traitements sont administrés aux patients, elles sont inexistantes. Ces données sont importantes puisque des études ont démontré que lorsque les patients bénéficient du traitement qu’ils préfèrent, les résultats du traitement sont meilleurs (Zoellner et al., 2019). Outre le stress ressenti, l’utilité d’un programme perçue pourrait aussi être un facteur à prendre en compte, car il a été prouvé que plus les patients considéraient le traitement bénéfique, meilleurs étaient les résultats de ce dernier (Cooper et al., 2017).

L’objectif de la présente étude était d’explorer les effets d’un programme de traitement bref, axé sur le traumatisme, comprenant EP et EMDR, et plus particulièrement d’étudier l’efficacité de l’ordre dans lequel ces deux thérapies étaient offertes. Les patients ont bénéficié de huit jours de traitement étalés sur une période de deux semaines : deux sessions thérapeutiques par jour étaient proposées, une séance d’exposition prolongée et une séance d’EMDR. Dans le cadre d’une étude ouverte sur 347 patients, nous avons prouvé que notre programme de soins était très efficace dans la réduction des symptômes de TSPT (Van Woudenberg et al., 2018). La raison pour laquelle nous avons associé ces deux types de traitements était principalement clinique. Dans la phase de lancement de notre programme, nous avons offert aux patients l’EP ou l’EMDR en traitement unique. Même si les résultats issus de cette étude ont été prometteurs (voir par exemple Bongaerts et al., 2017), les thérapeutes ayant utilisé les deux méthodes ont observé que les deux thérapies avaient chacune leurs atouts, mais aussi leurs difficultés propres. Par exemple, certains patients évitaient à tout prix de faire remonter des souvenirs remplis d’émotion, élément requis par la thérapie EMDR pour obtenir des effets positifs, alors que d’autres signalaient un niveau d’émotion et d’anxiété très élevé après les séances d’exposition, ce qui interférait parfois avec la poursuite du traitement. Dans ce contexte, nous avons pensé qu’il était important d’examiner si un programme thérapeutique associant ces deux méthodes de traitement pouvait viser et résoudre ces deux problèmes couramment constatés. Par conséquent, l’objectif de la présente étude était non seulement de déterminer l’efficacité d’un programme thérapeutique associant EP et EMDR, mais plus particulièrement, d’étudier l’influence de l’ordre (EP en premier, suivie de l’EMDR, par rapport à la combinaison EMDR en premier, puis EP) dans lequel ces deux traitements étaient administrés aux patients souffrant de TSPT, en termes de résultats de traitement, autrement dit, de réduction significative des symptômes de TSPT. Notre deuxième objectif était de voir comment les patients évaluaient le traitement en termes de stress perçu, d’efficacité, et quelle était leur préférence concernant l’ordre dans lequel les deux types de thérapie avaient été administrés. Étant donné que cette étude était la première à étudier l’association de l’EP et de la thérapie EMDR dans un certain ordre de traitement, celle-ci n’était basée sur aucune hypothèse empirique à cet égard.

2. Méthode

2.1. Participants

La présente étude comprenait 117 patients consécutifs qui s’étaient inscrits à un programme thérapeutique intensif contre le TSPT au Psychotrauma Expertise Centre (PSYTREC), centre pour la santé mentale de Bilthoven, aux Pays-Bas, sur les mois de janvier et février 2017. Les patients avaient été orientés vers le PSYTREC par leur médecin généraliste, psychologue, ou psychiatre. Les critères d’inclusion pour cette étude répondaient aux critères de diagnostic du TSPT selon le DSM-IV-TR ou le DSM-5, tel qu’établi par l’échelle de TSPT administrée par le clinicien ; l’âge minimum requis était de 18 ans, et il fallait être capable de parler et de comprendre le néerlandais. Il y avait un critère d’exclusion : une tentative de suicide au cours des trois derniers mois.

Parmi les 117 patients, sept d’entre eux n’ont pas fourni de consentement libre et éclairé, et il manquait des données sur la mesure du résultat pour un patient. De plus, trois patients ont cessé le traitement de manière prématurée. Puisque les expériences subjectives et les résultats de l’ensemble du traitement thérapeutique nous intéressaient, nous n’avons pas inclus ces individus dans l’analyse. En janvier 2017, les patients (N=44) ont bénéficié de la thérapie par exposition (EXP) le matin, suivie de la thérapie EMDR l’après-midi (EXP-EMDR). En février 2017, l’ordre du traitement a été inversée, et les patients (N=62) ont reçu l’EMDR le matin et la thérapie par exposition l’après-midi (EMDR-EXP).

2.4. Traitement

À notre connaissance, ce programme thérapeutique est le premier à associer l’EP et l’EMDR. Pour éviter de diminuer quantitativement chacun des éléments thérapeutiques constituant le traitement proposé, nous avons choisi de ne pas administrer l’EP et l’EMDR au cours de la même séance, ou de réduire le nombre de séances. Nous avons décidé d’administrer chaque méthode en conservant le nombre courant (c’est-à-dire au moins huit séances de 90 minutes chacune). En raison de leurs mécanismes opérationnels différents, nous avons émis l’hypothèse que les deux traitements pourraient être complémentaires et avons choisi de fournir les deux types de thérapie à chaque jour de traitement, tout en visant le même souvenir traumatique au cours des deux séances d’une même journée. Chaque jour de traitement, les patients ont reçu une séance individuelle d’EP de 90 minutes et une séance individuelle de thérapie EMDR de 90 minutes. L’une des sessions de traitement avait lieu le matin, et l’autre l’après-midi. Ainsi, au cours de ce programme thérapeutique intensif, les patients ont participé à huit séances d’EP et huit séances de thérapie EMDR de 90 minutes chacune, au total.

Le protocole d’exposition prolongée (EP) était surtout basé sur l’approche de Foa et al., (2007). Conformément à cette dernière, il a été demandé aux patients d’imaginer les souvenirs d’événements traumatiques aussi clairement que possible, et de décrire en détail leurs souvenirs traumatiques en utilisant le présent. Une exposition in vivo à des stimuli liés au traumatisme, redoutés mais sains, a été utilisée pendant les sessions de traitement. Le protocole de thérapie EMDR a quant à lui suivi l’approche codifiée en huit phases de Shapiro (2018; De Jongh and Ten Broeke, 2013). Au cours du traitement, il a été demandé aux patients de mémoriser le moment le plus éprouvant d’un traumatisme vécu alors que la capacité de leur mémoire de travail était stimulée par le thérapeute qui demandait au patient de suivre les mouvements de son doigt, et avec d’autres stimuli visant à maximiser la charge de travail de la mémoire de travail, tels que des barres visuelles, des clics audibles, et/ou un buzzer tenu en main. Chaque jour visait une situation traumatique particulière. Dans le groupe EXP-EMDR, la thérapie par exposition était utilisée le matin pour adresser cette situation traumatique, suivie de la thérapie EMDR l’après-midi. Dans le groupe EMDR-EXP, l’ordre était inversé : les participants assimilaient tout d’abord le souvenir traumatique en utilisant l’EMDR (séance du matin), puis la thérapie par exposition (séance dans l’après-midi). Les sessions thérapeutiques étaient administrées par des psychologues cliniciens ayant une formation en thérapie EMDR et en exposition prolongée. Chaque session a été administrée selon une approche connue sous le nom de Rotation des thérapeutes (voir Van Minnen et al., 2018) : autrement dit, chaque session était administrée par un thérapeute différent.

Entre les sessions thérapeutiques, les patients ont participé à quatre séances de 90 minutes par jour d’activité physique en groupe allant d’une intensité faible à une forte intensité. De plus, des sessions de psychoéducation sur le TSPT étaient fournies en groupe. La durée du traitement fut de huit jours ; quatre jours consécutifs suivis de trois jours de pause au cours desquels les participants ont pu rentrer chez eux, puis ensuite, quatre autres jours consécutifs. Pour plus de renseignement sur le programme thérapeutique, voir (Van Woudenberg et al., 2018).

3. Résultats

L’âge moyen de l’ensemble de l’échantillon était de 38.75 ans (SD=11.12) et 72.6% de l’échantillon était constitué de femmes. L’ensemble des 106 participants avaient vécu de multiples événements traumatiques. La plupart avaient été exposés à des sévices sexuels (n = 87; 82.1%) et/ou physiques (n = 91; 858%). La plupart des patients souffraient également d’un ou plusieurs troubles psychiatriques comorbides. Pour être plus spécifique, 71.4% avaient des troubles de l’humeur, 20.8% des troubles paniques, 32.1% souffraient de phobie sociale, et 14.7% répondaient au critère de diagnostic de la dépendance à l’alcool. Le risque de suicide était de moyen à élevé chez 51% des patients.  Les groupes EXP-EMDR et EMDR-EXP ont été comparés selon des caractéristiques de base (autrement dit âge, sexe, et score sur l’échelle du stress perçu pré-traitement).  Les tests t sur échantillons indépendants n’ont pas révélé de différences significatives entre le groupe EXP-EMDR et le groupe EMDR-EXP par rapport à l’âge, t (104) = -1.59, p = .114 et au score sur l’échelle du stress perçu pré-traitement (t(104) = – 1.03, p = .304). Les analyses du khi-carré de Pearson n’ont pas relevé de différences significatives entre les groupes EXP-EMDR et EMDR-EXP en termes de sexe (χ2(1) = .181, p = .825).

4. Discussion

 L’objectif principal de la présente étude était de vérifier si l’ordre dans lequel deux traitements de première urgence contre le TSPT, c’est-à-dire l’exposition prolongée (EP) et la thérapie EMDR, étaient associés influençait les résultats du traitement. Bien que les deux groupes aient démontré des améliorations significatives des symptômes de TSPT, il est intéressant de noter que les patients ayant reçu l’EP le matin et la thérapie EMDR l’après-midi ont démontré des résultats de traitement nettement meilleurs que les patients qui avait reçu le traitement dans l’ordre inverse, avec une taille d’effet modérée entre les groupes. Ces conclusions concordent avec nos études de résultat précédentes (Van Woudenberg et al., 2018; Wagenmans et al., 2018; Zoet, Wagenmans et al., 2018) qui avaient également prouvé que l’association des deux traitements était efficace, et avec d’autres études qui avaient obtenu des résultats positifs en associant plusieurs thérapies axées sur le traumatisme (Gurak et al., 2016; Kehle-forbes et al., 2013).

Le protocole EXP-EMDR a non seulement prouvé qu’il était plus efficace, mais les patients ont aussi trouvé que l’ordre EP-EMDR était préférable et plus bénéfique. Le bénéfice de l’ordre était lié à de meilleurs résultats au traitement, ce qui concorde également avec les conclusions de Cooper et al. (2017). Habituellement, les séances d’EP s’attaquent à ce qu’on appelle les points sensibles pour activer le réseau de la peur dans son intégralité.  De ce fait, les niveaux de peur peuvent être relativement élevés pendant toute la séance d’EP, y compris à la fin de celle-ci. En revanche, on vise une baisse des niveaux de peur lors des séances d’EMDR, et les patients peuvent se sentir soulagés et satisfaits à la fin de leur session. D’un point de vue d’utilité clinique, il est plus intuitif d’introduire dans un premier temps des niveaux de peur élevés en visant des points sensibles dans le souvenir traumatique (pendant les séances d’EP du matin), pour ensuite utiliser ces points sensibles comme cibles pendant les séances d’EMDR, et ainsi viser une forte réduction des niveaux de peur (pendant la session d’EMDR de l’après-midi). Le fait que les patients aient préféré l’ordre EP-EMDR, et qu’ils l’aient trouvé plus bénéfique pourrait aussi être dû à ce mécanisme. Les patients pourraient se sentir plus à l’aise avec des niveaux de peur moindres en fin de journée ; leur traitement pourrait se terminer avec un niveau de stimulation inférieur avant d’aller dormir. On pourrait être amené à penser que les patients du groupe EMDR-EP considérèrent l’EP comme étant plus pénible que le groupe EP-EMDR, or ce ne fut pas le cas. Aucune différence significative n’a été relevée entre les deux groupes concernant le stress perçu pour l’EP et l’EMDR. Cela signifie que le niveau de stress lié à l’EP et l’EMDR évalué par les participants ne dépend pas de l’ordre dans lequel ces deux thérapies sont administrées.

Une autre explication à caractère plutôt théorique pourrait justifier que les séances d’EP administrée le matin aient été liées à de meilleurs résultats de traitement : un projet de recherche précédent (Zuj et al., 2016) a découvert que la capacité d’apprendre à éliminer la peur était influencée par le nombre d’heures depuis le réveil. Les participants avec le plus de symptômes et les symptômes les plus graves de TSPT avaient nettement mieux réagi à l’apprentissage de l’extinction de la peur lorsque les tâches liées à cet apprentissage avaient lieu plus tôt dans la journée, autrement dit, plus près de l’heure du réveil. Dans notre condition EXP-EMDR, les séances d’EP étaient aussi planifiées plus près des heures du réveil que dans la condition EMDR-EXP.

Nous considérons que le point fort de notre étude a été notre capacité à conserver la quantité initiale de chaque traitement (c’est-à-dire 90 minutes par séance), tout en associant deux approches de traitement autonomes. Le nombre élevé de patients inclus, la diversité de la population constituant l’échantillon, notamment en termes de caractéristiques traumatiques, sont d’autres points forts qui font que nos conclusions sont plus facilement généralisables à la population de patients cliniques souffrant de TSPT communément observée. Toutefois, la nature intensive du programme thérapeutique pose des limites pour la généralisation à d’autres contextes et d’autres traitements, et l’association de l’EP et de l’EMDR dans le cadre de sessions hebdomadaires planifiées et régulières doit encore être étudiée. Une autre limite : nos conclusions résultent d’une combinaison qui avait la plus importante validité clinique apparente. Même s’il avait été indiqué clairement aux thérapeutes de ne pas le faire, nous ne pouvons éliminer la possibilité que les thérapeutes aient mis en évidence dans leur communication (de manière consciente ou inconsciente) avec les patients le caractère plus « difficile » de l’ordre de traitement inversé, et ainsi influencé et guidé l’évaluation du traitement par les patients. De même manière, le fait que les patients aient classé leur préférence après le traitement et sans avoir vécu l’autre ordre de traitement, peut être considéré comme une limitation, étant donné que le résultat du traitement pourrait avoir influencé leur classement. De plus, chez un certain nombre de participants, le classement subjectif de l’ordre du traitement était manquant, ce qui limite la généralisation de nos conclusions. La plus importante limitation pourrait être que bien que les patients n’aient pas été répartis entre les deux groupes sur des données cliniques, le concept de notre étude était incontrôlé. Par conséquent, nos conclusions sont à visée exploratoire, et devraient donc être prises en compte dans ce contexte. De futures études basées sur des concepts aléatoires et contrôlés sont nécessaires.  

Même si nos conclusions cliniques suggèrent que l’ordre des interventions est important et qu’il a une influence sur les résultats, nous devons rester prudents : ce n’est pas parce que plusieurs éléments de traitement efficaces contre le TSPT «se ressemblent», partagent des points communs et donnent des résultats de traitement similaires qu’ils peuvent forcément être intégrés ensemble dans la pratique clinique (ex: Wampold, 2019). Lors de l’administration et de l’association de deux traitements différents, il est important de prendre en compte la manière dont ces traitements et leurs dispositifs opérationnels sous-jacents peuvent se renforcer mutuellement. Des études prudentes sont nécessaires, et lors de futurs projets de recherche, il pourrait être intéressant d’étudier plusieurs types d’associations de traitement, et optimiser les conditions d’amélioration.

Importance clinique ou méthodologique de l’article

Les traitements efficaces axés sur les expériences traumatiques, tels que l’exposition prolongée (EP) et l’intégration neuro-émotionnelle par mouvements oculaires (thérapie EMDR), peuvent être associés avec succès. Cependant, l’ordre dans lequel ils sont administrés est important : l’EP, suivie de séances d’EMDR, a été plus efficace et a été perçue comme étant plus bénéfique que les séances d’EMDR suivies d’EP.

Crédits pour les auteurs ayant contribué à la publication de cet article :

Agnes Van Minnen: conceptualisation, méthodologie, analyse formelle, rédaction – première ébauche, supervision.

Eline M. Voorendonk: recherche, analyse formelle, rédaction – révision et édition.

Linda Rozendaal: logiciel, validation, rédaction – révision et édition.

Ad de Jongh: conceptualisation, méthodologie, rédaction – révision et édition, supervision.

Déclaration de conflits d’intérêts

A.v.M. touche des revenus issus de la publication de chapitres de livres sur le TSPT et de la formation de professionnels post-doctorants sur l’exposition prolongée. A.d.J. touche des revenus issus de livres publiés sur la thérapie EMDR et pour la formation de professionnels post-doctorants sur cette méthode. E.V. et L.R. n’ont aucun conflit d’intérêts.

Informations supplémentaires

Des informations supplémentaires associées à cet article sont disponibles en ligne sur doi:10.1016/j.psychres.2020.113032.

Traduction partielle de l’article paru dans le périodique Psychiatry Research 290 (2020) 113032

Listes des contenus disponibles sur ScienceDirect

Psychiatry Research

Périodique disponible sur: www.elsevier.com/locate/psychres

Quand l’ordre compte : administration conjointe de l’Exposition Prolongée et de la thérapie EMDR pour soigner le TSPT

Agnes Van Minnena,b,⁎, Eline M. Voorendonka,b, Linda Rozendaalb, Ad de Jonghb,c,d,e,f

a Université Radboud de Nimègue, Behavioural Science Institute (BSI), Pays-Bas

b Département de recherche PSYTREC, Bilthoven, Pays-Bas

c Centre Académique de Médecine Dentaire d’Amsterdam (ACTA), Université d’Amsterdam et Université Vrije Universiteit Amsterdam, Pays-Bas

d School of Health Sciences, Université de Salford, Manchester, Royaume-Uni

e Institute of Health and Society, Université de Worcester, Royaume-Uni

f School of Psychology, Queen’s University, Belfast, Irlande du Nord

https://doi.org/10.1016/j.psychres.2020.113032

Reçu le 29 janvier 2020; reçu après revision le 20 avril 2020; accepté le 20 avril

⁎ Auteur principal.

Adresses E-mail: vanminnen@psytrec.com (A. Van Minnen), voorendonk@psytrec.com (E.M. Voorendonk), rozendael@psytrec.com (L. Rozendaal),

a.d.jongh@acta.nl (A. de Jongh).

Psychiatry Research 290 (2020) 113032

Disponible en ligne le 16 Mai 2020

0165-1781/ © 2020 The Authors. Publié par Elsevier B.V. Cet article est accessible à l’ensemble du public, selon la licence libre non copyleft CC BY.

(http://creativecommons.org/licenses/BY/4.0/).

Traduction de courtoisie par Sonia Erraud depuis ScienceDirect

Les voix d’adolescentes victimes d’inceste

Les voix d’adolescentes victimes d’inceste : une étude qualitative sur les sentiments relatifs au traumatisme et à l’espoir de résilience

Points importants

  • L’inceste est l’un des problèmes les plus importants auquel la société et les enfants/adolescents doivent faire face. Nous savons que les victimes d’inceste ne sont pas des groupes homogènes, et lorsque nous avons essayé de mettre en lumière l’inceste, nous n’avons pas trouvé assez de témoignages de parcours personnels pour nous aider à comprendre la dynamique et la difficulté des expériences chez les adolescents et leurs familles. 
  • Nous avons identifié quatre thèmes clé : 1. La mémoire de l’agression : incapacité à comprendre/retard de signification de l’événement : Toutes les adolescentes ont donné des informations définitives quant au premier souvenir d’agression, et elles ont également exprimé avoir été incapable de comprendre ce qu’elles avaient vécu. Elles ont alors retardé la construction de signification ce qui a engendré des sentiments ambivalents à l’égard du premier événement.
  • 2. Tentatives de cessation/dysfonctionnement du mode d’adaptation causé par l’inceste : Les adolescentes ont raconté avoir menacé l’agresseur plusieurs fois durant les différents stades de l’inceste. Toutefois, elles ont également mentionné la solitude, l’insuffisance, et l’ambivalence qu’entraîne ce mode d’adaptation. Sur la question de demander de l’aide aux mères, elles ne leurs ont rien dit pendant très longtemps, et ont plutôt décidé d’y faire faces seules.

  • 3. Refus de contact visuel de la part de l’agresseur : Ce thème aborde la relation entre la victime d’inceste et l’agresseur. Nous avons constaté que les agresseurs évitaient tout contact social avec la victime (comme le contact visuel ou verbal) mais utilisent plutôt des comportements telles que la récompense, la punition ou la menace. Ce thème aborde la déshumanisation des femmes.
  • Le besoin de détruire les souvenirs heureux : ce thème présente une quantité limitée de données sur les expectatives des adolescentes concernant leur reconstruction et leur résilience face au traumatisme de l’inceste. Ce thème montre l’importance de développer un récit de vie cohérent, une réévaluation de l’expérience et la redéfinition de la relation avec l’agresseur, afin de surmonter l’inceste.
  •  Selon ces thèmes, les thérapeutes pourraient aborder la différenciation entre un fonctionnement familial dysfonctionnel et un fonctionnement familial sain, et devraient expliquer qu’il est normal qu’un enfant accuse un retard dans la construction de signification. Pour reconstruire le moi perdu de l’adolescent après une déshumanisation sémantique lors d’agressions : les thérapeutes devraient l’aider à contester les croyances irrationnelles de dévalorisation et à reprendre le contrôle de leurs corps.

Traduction de courtoisie par J.S depuis Psychiatric nursing