Exposition Prolongée, EMDR et TSPT
Quand l’ordre compte : administration conjointe de l’Exposition Prolongée et de la thérapie EMDR pour soigner le TSPT
RÉSUMÉ
Objectif : Étudier l’influence de l’ordre dans lequel deux traitements factuels axés sur les expériences traumatiques sont administrés chez des patients souffrant de TSPT.
Méthodes : Les patients souffrant de TSPT ont suivi un programme de traitement intensif de huit jours associant l’Exposition Prolongée (EP) et la thérapie EMDR. Quarante-quatre patients reçurent une séance d’EP le matin, suivie d’une séance d’EMDR l’après-midi, alors que soixante-deux autres patients ont bénéficié du programme inverse (EMDR le matin, puis EP l’après-midi). La sévérité des symptômes de TSPT et les expériences personnelles subjectives servirent pour la mesure des résultats.
Résultats : Une diminution des symptômes de TSPT nettement plus importante a été dénotée chez les patients ayant reçu l’EP en premier, puis l’EMDR. Les patients ont exprimé une préférence pour cet ordre et ont trouvé que les séances de traitement avaient été nettement plus bénéfiques par rapport aux patients de la condition où l’EMDR avait été administrée en premier.
Conclusion : Les résultats de cette étude exploratoire confirment que l’EP et la thérapie EMDR peuvent être utilisées conjointement et avec succès, et que l’ordre dans lequel elles sont administrées a une réelle importance. L’administration de séances d’EP avant les séances d’EMDR ont donné lieu à de meilleurs résultats de traitement, et à de meilleures évaluations de la part des patients quant à l’utilité du traitement et à leur préférence concernant l’ordre d’administration de ces deux thérapies.
1. Introduction
Plusieurs lignes directrices internationales de traitement (ex : National Institute for Clinical Excellence (NICE, 2018); Organisation Mondiale de la Santé (OMS, 2018)) recommandent la mise en place de psychothérapies de première urgence pour les individus souffrant du trouble de stress post-traumatique (TSPT) basées sur des traitements visant directement le traumatisme. Parmi les traitements ayant prouvé leur efficacité, on retrouve la thérapie par exposition prolongée (PE), la thérapie cognitive et la thérapie avec intégration neuro-émotionnelle par mouvements oculaires (EMDR) (Cusack et al., 2016; WHO, 2013). Même si l’efficacité de l’EP et de la thérapie cognitive a été prouvée dans le cadre de traitements autonomes, de nombreux programmes thérapeutiques associent diverses méthodes cognitivo-comportementales. Cette approche se base sur la supposition que l’association de multiples interventions avec des mécanismes opérationnels différents pourrait être plus efficace qu’une méthode avec un traitement unique (Bryant et al., 2008). La plupart de ces programmes thérapeutiques suivent un protocole de traitement cognitivo-comportemental, qui comprend généralement des éléments de thérapie d’exposition et de thérapie cognitive. Globalement, ces programmes mixtes ont prouvé leur efficacité dans la réduction des symptômes de TSPT, comme l’indiquent les méta-analyses (ex : Cusack et al., 2016; Watts et al., 2013). Cependant, les études mises en place pour comparer spécifiquement les traitements uniques par rapport aux traitements mixtes ont donné lieu à des résultats mitigés. En effet, certaines études n’ont pas réussi à trouver d’effet supplémentaire pour les traitements mixtes sur la réduction des symptômes de TSPT (Foa et al., 2005; Marks et al., 1998; Moser et al., 2010), alors que d’autres ont su mettre en évidence des effets supplémentaires (ex: e.g., Bryant et al., 2008; pour en savoir plus: Kehleforbes et al., 2013).
Ces résultats conflictuels pourraient s’expliquer par le fait que, dans les protocoles de traitement mixte, des versions diluées de la thérapie par exposition et de la thérapie cognitive sont généralement administrées. Il est également possible que l’ordre dans lequel ces interventions sont offertes ait une certaine importance. Dans le cadre des études n’ayant pas découvert d’effet supplémentaire entre la thérapie cognitive associée à l’EP et la thérapie utilisant une méthode de traitement autonome sur le TSPT (Foa et al., 2005; Marks et al., 1998), l’EP précédait toujours la thérapie cognitive lors des sessions de traitement. En revanche, dans l’étude de Bryant et al., (2008), la thérapie cognitive était administrée en premier, puis elle était suivie, et intégrée, avec la thérapie d’EP. (e.g., Cusack et al., 2016; Watts et al., 2013). Toutefois, et à notre connaissance, aucune étude systématique n’a été réalisée à ce jour sur l’efficacité (différentielle) spécifique des différents ordres dans lesquels les thérapies factuelles soignant le TSPT sont administrées. En outre, bien que l’association de l’EP à la thérapie cognitive soit fréquente, les études examinant l’association de la thérapie EMDR à un autre traitement de première urgence pour lutter contre le TSPT sont rares, et examinent encore moins l’effet de l’ordre dans lequel ces thérapies sont administrées.
Même si la thérapie EMDR et l’EP possèdent des points communs, elles ciblent par exemple directement les souvenirs traumatiques (Schnyder et al., 2015), leur mécanisme opérationnel sous-jacent, ainsi que la manière dont les traitements sont administrés, sont, selon certains, assez différents (Lee et al., 2006). En effet, lors des séances d’EP, il est demandé aux patients d’affronter leurs souvenirs traumatiques et de s’exposer de manière continue à des stimuli causant la peur pour arriver à une accoutumance ou à la disparition des symptômes (Foa and Kozak, 1986), alors que dans le cadre de la thérapie EMDR, l’attention des patients est détournée des souvenirs troublants avec une méthode demandant une double attention, utilisant généralement des mouvements oculaires (De Jongh et al., 2019; De Jongh et al., 2013). Par conséquent, si l’on prend en compte le fait que les mécanismes opérationnels de l’EP et de l’EMDR sont différents, on peut concevoir que les deux traitements puissent être complémentaires.
Outre les différences entre les mécanismes opérationnels, il pourrait aussi exister des différences entre l’EP et la thérapie EMDR au niveau des préférences et du stress perçu chez les patients. Toutefois, les études portant sur ces critères sont rares et, lorsqu’il s’agit d’étudier l’ordre dans lequel les divers traitements sont administrés aux patients, elles sont inexistantes. Ces données sont importantes puisque des études ont démontré que lorsque les patients bénéficient du traitement qu’ils préfèrent, les résultats du traitement sont meilleurs (Zoellner et al., 2019). Outre le stress ressenti, l’utilité d’un programme perçue pourrait aussi être un facteur à prendre en compte, car il a été prouvé que plus les patients considéraient le traitement bénéfique, meilleurs étaient les résultats de ce dernier (Cooper et al., 2017).
L’objectif de la présente étude était d’explorer les effets d’un programme de traitement bref, axé sur le traumatisme, comprenant EP et EMDR, et plus particulièrement d’étudier l’efficacité de l’ordre dans lequel ces deux thérapies étaient offertes. Les patients ont bénéficié de huit jours de traitement étalés sur une période de deux semaines : deux sessions thérapeutiques par jour étaient proposées, une séance d’exposition prolongée et une séance d’EMDR. Dans le cadre d’une étude ouverte sur 347 patients, nous avons prouvé que notre programme de soins était très efficace dans la réduction des symptômes de TSPT (Van Woudenberg et al., 2018). La raison pour laquelle nous avons associé ces deux types de traitements était principalement clinique. Dans la phase de lancement de notre programme, nous avons offert aux patients l’EP ou l’EMDR en traitement unique. Même si les résultats issus de cette étude ont été prometteurs (voir par exemple Bongaerts et al., 2017), les thérapeutes ayant utilisé les deux méthodes ont observé que les deux thérapies avaient chacune leurs atouts, mais aussi leurs difficultés propres. Par exemple, certains patients évitaient à tout prix de faire remonter des souvenirs remplis d’émotion, élément requis par la thérapie EMDR pour obtenir des effets positifs, alors que d’autres signalaient un niveau d’émotion et d’anxiété très élevé après les séances d’exposition, ce qui interférait parfois avec la poursuite du traitement. Dans ce contexte, nous avons pensé qu’il était important d’examiner si un programme thérapeutique associant ces deux méthodes de traitement pouvait viser et résoudre ces deux problèmes couramment constatés. Par conséquent, l’objectif de la présente étude était non seulement de déterminer l’efficacité d’un programme thérapeutique associant EP et EMDR, mais plus particulièrement, d’étudier l’influence de l’ordre (EP en premier, suivie de l’EMDR, par rapport à la combinaison EMDR en premier, puis EP) dans lequel ces deux traitements étaient administrés aux patients souffrant de TSPT, en termes de résultats de traitement, autrement dit, de réduction significative des symptômes de TSPT. Notre deuxième objectif était de voir comment les patients évaluaient le traitement en termes de stress perçu, d’efficacité, et quelle était leur préférence concernant l’ordre dans lequel les deux types de thérapie avaient été administrés. Étant donné que cette étude était la première à étudier l’association de l’EP et de la thérapie EMDR dans un certain ordre de traitement, celle-ci n’était basée sur aucune hypothèse empirique à cet égard.
2. Méthode
2.1. Participants
La présente étude comprenait 117 patients consécutifs qui s’étaient inscrits à un programme thérapeutique intensif contre le TSPT au Psychotrauma Expertise Centre (PSYTREC), centre pour la santé mentale de Bilthoven, aux Pays-Bas, sur les mois de janvier et février 2017. Les patients avaient été orientés vers le PSYTREC par leur médecin généraliste, psychologue, ou psychiatre. Les critères d’inclusion pour cette étude répondaient aux critères de diagnostic du TSPT selon le DSM-IV-TR ou le DSM-5, tel qu’établi par l’échelle de TSPT administrée par le clinicien ; l’âge minimum requis était de 18 ans, et il fallait être capable de parler et de comprendre le néerlandais. Il y avait un critère d’exclusion : une tentative de suicide au cours des trois derniers mois.
Parmi les 117 patients, sept d’entre eux n’ont pas fourni de consentement libre et éclairé, et il manquait des données sur la mesure du résultat pour un patient. De plus, trois patients ont cessé le traitement de manière prématurée. Puisque les expériences subjectives et les résultats de l’ensemble du traitement thérapeutique nous intéressaient, nous n’avons pas inclus ces individus dans l’analyse. En janvier 2017, les patients (N=44) ont bénéficié de la thérapie par exposition (EXP) le matin, suivie de la thérapie EMDR l’après-midi (EXP-EMDR). En février 2017, l’ordre du traitement a été inversée, et les patients (N=62) ont reçu l’EMDR le matin et la thérapie par exposition l’après-midi (EMDR-EXP).
2.4. Traitement
À notre connaissance, ce programme thérapeutique est le premier à associer l’EP et l’EMDR. Pour éviter de diminuer quantitativement chacun des éléments thérapeutiques constituant le traitement proposé, nous avons choisi de ne pas administrer l’EP et l’EMDR au cours de la même séance, ou de réduire le nombre de séances. Nous avons décidé d’administrer chaque méthode en conservant le nombre courant (c’est-à-dire au moins huit séances de 90 minutes chacune). En raison de leurs mécanismes opérationnels différents, nous avons émis l’hypothèse que les deux traitements pourraient être complémentaires et avons choisi de fournir les deux types de thérapie à chaque jour de traitement, tout en visant le même souvenir traumatique au cours des deux séances d’une même journée. Chaque jour de traitement, les patients ont reçu une séance individuelle d’EP de 90 minutes et une séance individuelle de thérapie EMDR de 90 minutes. L’une des sessions de traitement avait lieu le matin, et l’autre l’après-midi. Ainsi, au cours de ce programme thérapeutique intensif, les patients ont participé à huit séances d’EP et huit séances de thérapie EMDR de 90 minutes chacune, au total.
Le protocole d’exposition prolongée (EP) était surtout basé sur l’approche de Foa et al., (2007). Conformément à cette dernière, il a été demandé aux patients d’imaginer les souvenirs d’événements traumatiques aussi clairement que possible, et de décrire en détail leurs souvenirs traumatiques en utilisant le présent. Une exposition in vivo à des stimuli liés au traumatisme, redoutés mais sains, a été utilisée pendant les sessions de traitement. Le protocole de thérapie EMDR a quant à lui suivi l’approche codifiée en huit phases de Shapiro (2018; De Jongh and Ten Broeke, 2013). Au cours du traitement, il a été demandé aux patients de mémoriser le moment le plus éprouvant d’un traumatisme vécu alors que la capacité de leur mémoire de travail était stimulée par le thérapeute qui demandait au patient de suivre les mouvements de son doigt, et avec d’autres stimuli visant à maximiser la charge de travail de la mémoire de travail, tels que des barres visuelles, des clics audibles, et/ou un buzzer tenu en main. Chaque jour visait une situation traumatique particulière. Dans le groupe EXP-EMDR, la thérapie par exposition était utilisée le matin pour adresser cette situation traumatique, suivie de la thérapie EMDR l’après-midi. Dans le groupe EMDR-EXP, l’ordre était inversé : les participants assimilaient tout d’abord le souvenir traumatique en utilisant l’EMDR (séance du matin), puis la thérapie par exposition (séance dans l’après-midi). Les sessions thérapeutiques étaient administrées par des psychologues cliniciens ayant une formation en thérapie EMDR et en exposition prolongée. Chaque session a été administrée selon une approche connue sous le nom de Rotation des thérapeutes (voir Van Minnen et al., 2018) : autrement dit, chaque session était administrée par un thérapeute différent.
Entre les sessions thérapeutiques, les patients ont participé à quatre séances de 90 minutes par jour d’activité physique en groupe allant d’une intensité faible à une forte intensité. De plus, des sessions de psychoéducation sur le TSPT étaient fournies en groupe. La durée du traitement fut de huit jours ; quatre jours consécutifs suivis de trois jours de pause au cours desquels les participants ont pu rentrer chez eux, puis ensuite, quatre autres jours consécutifs. Pour plus de renseignement sur le programme thérapeutique, voir (Van Woudenberg et al., 2018).
3. Résultats
L’âge moyen de l’ensemble de l’échantillon était de 38.75 ans (SD=11.12) et 72.6% de l’échantillon était constitué de femmes. L’ensemble des 106 participants avaient vécu de multiples événements traumatiques. La plupart avaient été exposés à des sévices sexuels (n = 87; 82.1%) et/ou physiques (n = 91; 858%). La plupart des patients souffraient également d’un ou plusieurs troubles psychiatriques comorbides. Pour être plus spécifique, 71.4% avaient des troubles de l’humeur, 20.8% des troubles paniques, 32.1% souffraient de phobie sociale, et 14.7% répondaient au critère de diagnostic de la dépendance à l’alcool. Le risque de suicide était de moyen à élevé chez 51% des patients. Les groupes EXP-EMDR et EMDR-EXP ont été comparés selon des caractéristiques de base (autrement dit âge, sexe, et score sur l’échelle du stress perçu pré-traitement). Les tests t sur échantillons indépendants n’ont pas révélé de différences significatives entre le groupe EXP-EMDR et le groupe EMDR-EXP par rapport à l’âge, t (104) = -1.59, p = .114 et au score sur l’échelle du stress perçu pré-traitement (t(104) = – 1.03, p = .304). Les analyses du khi-carré de Pearson n’ont pas relevé de différences significatives entre les groupes EXP-EMDR et EMDR-EXP en termes de sexe (χ2(1) = .181, p = .825).
4. Discussion
L’objectif principal de la présente étude était de vérifier si l’ordre dans lequel deux traitements de première urgence contre le TSPT, c’est-à-dire l’exposition prolongée (EP) et la thérapie EMDR, étaient associés influençait les résultats du traitement. Bien que les deux groupes aient démontré des améliorations significatives des symptômes de TSPT, il est intéressant de noter que les patients ayant reçu l’EP le matin et la thérapie EMDR l’après-midi ont démontré des résultats de traitement nettement meilleurs que les patients qui avait reçu le traitement dans l’ordre inverse, avec une taille d’effet modérée entre les groupes. Ces conclusions concordent avec nos études de résultat précédentes (Van Woudenberg et al., 2018; Wagenmans et al., 2018; Zoet, Wagenmans et al., 2018) qui avaient également prouvé que l’association des deux traitements était efficace, et avec d’autres études qui avaient obtenu des résultats positifs en associant plusieurs thérapies axées sur le traumatisme (Gurak et al., 2016; Kehle-forbes et al., 2013).
Le protocole EXP-EMDR a non seulement prouvé qu’il était plus efficace, mais les patients ont aussi trouvé que l’ordre EP-EMDR était préférable et plus bénéfique. Le bénéfice de l’ordre était lié à de meilleurs résultats au traitement, ce qui concorde également avec les conclusions de Cooper et al. (2017). Habituellement, les séances d’EP s’attaquent à ce qu’on appelle les points sensibles pour activer le réseau de la peur dans son intégralité. De ce fait, les niveaux de peur peuvent être relativement élevés pendant toute la séance d’EP, y compris à la fin de celle-ci. En revanche, on vise une baisse des niveaux de peur lors des séances d’EMDR, et les patients peuvent se sentir soulagés et satisfaits à la fin de leur session. D’un point de vue d’utilité clinique, il est plus intuitif d’introduire dans un premier temps des niveaux de peur élevés en visant des points sensibles dans le souvenir traumatique (pendant les séances d’EP du matin), pour ensuite utiliser ces points sensibles comme cibles pendant les séances d’EMDR, et ainsi viser une forte réduction des niveaux de peur (pendant la session d’EMDR de l’après-midi). Le fait que les patients aient préféré l’ordre EP-EMDR, et qu’ils l’aient trouvé plus bénéfique pourrait aussi être dû à ce mécanisme. Les patients pourraient se sentir plus à l’aise avec des niveaux de peur moindres en fin de journée ; leur traitement pourrait se terminer avec un niveau de stimulation inférieur avant d’aller dormir. On pourrait être amené à penser que les patients du groupe EMDR-EP considérèrent l’EP comme étant plus pénible que le groupe EP-EMDR, or ce ne fut pas le cas. Aucune différence significative n’a été relevée entre les deux groupes concernant le stress perçu pour l’EP et l’EMDR. Cela signifie que le niveau de stress lié à l’EP et l’EMDR évalué par les participants ne dépend pas de l’ordre dans lequel ces deux thérapies sont administrées.
Une autre explication à caractère plutôt théorique pourrait justifier que les séances d’EP administrée le matin aient été liées à de meilleurs résultats de traitement : un projet de recherche précédent (Zuj et al., 2016) a découvert que la capacité d’apprendre à éliminer la peur était influencée par le nombre d’heures depuis le réveil. Les participants avec le plus de symptômes et les symptômes les plus graves de TSPT avaient nettement mieux réagi à l’apprentissage de l’extinction de la peur lorsque les tâches liées à cet apprentissage avaient lieu plus tôt dans la journée, autrement dit, plus près de l’heure du réveil. Dans notre condition EXP-EMDR, les séances d’EP étaient aussi planifiées plus près des heures du réveil que dans la condition EMDR-EXP.
Nous considérons que le point fort de notre étude a été notre capacité à conserver la quantité initiale de chaque traitement (c’est-à-dire 90 minutes par séance), tout en associant deux approches de traitement autonomes. Le nombre élevé de patients inclus, la diversité de la population constituant l’échantillon, notamment en termes de caractéristiques traumatiques, sont d’autres points forts qui font que nos conclusions sont plus facilement généralisables à la population de patients cliniques souffrant de TSPT communément observée. Toutefois, la nature intensive du programme thérapeutique pose des limites pour la généralisation à d’autres contextes et d’autres traitements, et l’association de l’EP et de l’EMDR dans le cadre de sessions hebdomadaires planifiées et régulières doit encore être étudiée. Une autre limite : nos conclusions résultent d’une combinaison qui avait la plus importante validité clinique apparente. Même s’il avait été indiqué clairement aux thérapeutes de ne pas le faire, nous ne pouvons éliminer la possibilité que les thérapeutes aient mis en évidence dans leur communication (de manière consciente ou inconsciente) avec les patients le caractère plus « difficile » de l’ordre de traitement inversé, et ainsi influencé et guidé l’évaluation du traitement par les patients. De même manière, le fait que les patients aient classé leur préférence après le traitement et sans avoir vécu l’autre ordre de traitement, peut être considéré comme une limitation, étant donné que le résultat du traitement pourrait avoir influencé leur classement. De plus, chez un certain nombre de participants, le classement subjectif de l’ordre du traitement était manquant, ce qui limite la généralisation de nos conclusions. La plus importante limitation pourrait être que bien que les patients n’aient pas été répartis entre les deux groupes sur des données cliniques, le concept de notre étude était incontrôlé. Par conséquent, nos conclusions sont à visée exploratoire, et devraient donc être prises en compte dans ce contexte. De futures études basées sur des concepts aléatoires et contrôlés sont nécessaires.
Même si nos conclusions cliniques suggèrent que l’ordre des interventions est important et qu’il a une influence sur les résultats, nous devons rester prudents : ce n’est pas parce que plusieurs éléments de traitement efficaces contre le TSPT «se ressemblent», partagent des points communs et donnent des résultats de traitement similaires qu’ils peuvent forcément être intégrés ensemble dans la pratique clinique (ex: Wampold, 2019). Lors de l’administration et de l’association de deux traitements différents, il est important de prendre en compte la manière dont ces traitements et leurs dispositifs opérationnels sous-jacents peuvent se renforcer mutuellement. Des études prudentes sont nécessaires, et lors de futurs projets de recherche, il pourrait être intéressant d’étudier plusieurs types d’associations de traitement, et optimiser les conditions d’amélioration.
Importance clinique ou méthodologique de l’article
Les traitements efficaces axés sur les expériences traumatiques, tels que l’exposition prolongée (EP) et l’intégration neuro-émotionnelle par mouvements oculaires (thérapie EMDR), peuvent être associés avec succès. Cependant, l’ordre dans lequel ils sont administrés est important : l’EP, suivie de séances d’EMDR, a été plus efficace et a été perçue comme étant plus bénéfique que les séances d’EMDR suivies d’EP.
Crédits pour les auteurs ayant contribué à la publication de cet article :
Agnes Van Minnen: conceptualisation, méthodologie, analyse formelle, rédaction – première ébauche, supervision.
Eline M. Voorendonk: recherche, analyse formelle, rédaction – révision et édition.
Linda Rozendaal: logiciel, validation, rédaction – révision et édition.
Ad de Jongh: conceptualisation, méthodologie, rédaction – révision et édition, supervision.
Déclaration de conflits d’intérêts
A.v.M. touche des revenus issus de la publication de chapitres de livres sur le TSPT et de la formation de professionnels post-doctorants sur l’exposition prolongée. A.d.J. touche des revenus issus de livres publiés sur la thérapie EMDR et pour la formation de professionnels post-doctorants sur cette méthode. E.V. et L.R. n’ont aucun conflit d’intérêts.
Informations supplémentaires
Des informations supplémentaires associées à cet article sont disponibles en ligne sur doi:10.1016/j.psychres.2020.113032.
Traduction partielle de l’article paru dans le périodique Psychiatry Research 290 (2020) 113032
Périodique disponible sur: www.elsevier.com/locate/psychres
Traduction de courtoisie par Sonia Erraud depuis ScienceDirect
