psychédéliques et traitement du trauma
ÉVALUATION DU RECOURS AUX PSYCHÉDÉLIQUES POUR LE TRAITEMENT DU SSPT
La thérapie d’exposition est considérée comme le traitement de première ligne du SSPT. Pourtant, dans de nombreux cas, le SSPT reste une maladie chronique, avec des taux élevés de comorbidité psychiatrique et médicale. Il est donc urgent de mettre en place de nouvelles interventions susceptibles d’accroître l’efficacité des traitements du SSPT. Comme le montre cette étude, les médicaments psychédéliques offrent la possibilité d’une nouvelle approche pour le traitement du SSPT. Chacun des composés étudiés offre un potentiel unique, depuis leur utilisation pour cibler rapidement les symptômes du SSPT jusqu’à leur utilisation comme adjuvant pour faciliter les traitements psychothérapeutiques.
MDMA
La MDMA peut permettre aux patients de ressentir moins de peur et de honte et, simultanément, des sentiments de confiance et de sécurité, souvent très importants dans les cas de SSPT complexes. Cela leur permet de revisiter et de traiter plus facilement les souvenirs traumatiques et de gagner en ouverture et en confiance. Les patients se sentent également plus empathiques et sont plus ouverts à des perspectives nouvelles et constructives sur leur situation. Ils peuvent ressentir une plus grande connexion avec les autres, des changements de points de vue sur les valeurs et les objectifs de la vie, et des idées sur la valeur morale des expositions traumatiques ou sur des questions existentielles. Intégrées dans un traitement psychothérapeutique, 2 à 3 séances de MDMA ont montré la capacité à induire des réductions significatives et durables des symptômes du SSPT (Mithoefer et al., 2019).
Kétamine
Jusqu’à présent, la kétamine a surtout été utilisée comme traitement autonome du SSPT. Utilisée de cette manière, elle a montré sa capacité à réduire rapidement les symptômes du SSPT (Feder et al., 2014). Une seule administration de kétamine semble conduire à des réductions relativement brèves des symptômes jusqu’à une semaine, mais des perfusions multiples sur plusieurs semaines (Albott et al., 2018), ou la combinaison avec des interventions psychothérapeutiques (Pradhan et al., 2017, 2018), peuvent prolonger les effets thérapeutiques. L’intégration correcte de la kétamine dans un cadre de psychothérapie assistée par substance pourrait être prometteuse pour des effets à long terme. En outre, la capacité de la kétamine à modifier les processus de la mémoire, comme par exemple le renforcement de l’extinction de la peur ou la perturbation de la reconsolidation de la mémoire, offre une possibilité intéressante d’application en combinaison avec une thérapie d’exposition (Veen et al., 2018). Actuellement, au moins deux études (NCT03960658 ; NCT02727998) explorent une telle approche.
Substances psychédéliques classiques
Les substances psychédéliques classiques telles que la psilocybine et le LSD ont donné des résultats prometteurs pour le traitement de diverses indications psychiatriques, mais les essais cliniques axés sur le traitement du SSPT font toujours défaut. Les observations de l’utilisation clinique au siècle dernier (Leuner, 1981 ; Bastiaans, 1983 ; Ossebaard et Maalsté, 1999) et plusieurs de leurs effets psychoactifs aigus suggèrent un potentiel significatif pour le traitement du SSPT. Toutefois, leurs effets psychologiques partiellement imprévisibles pourraient ne pas en faire les meilleurs candidats par rapport aux autres substances examinées ici. Ainsi, par rapport à la MDMA, leurs effets sont plus variables et instables et plus difficiles à prévoir et à traiter. Leurs effets sensibilisateurs et affectifs ainsi que la labilisation de l’état psychologique général pourraient être préjudiciables pour certains patients atteints de SSPT. Bien que la réaction de peur puisse également être réduite par les psychédéliques classiques, cela peut dépendre beaucoup plus de l’état psychologique du patient. L’état psychologique de nombreux patients souffrant de SSPT est instable, et ils sont particulièrement vulnérables à une augmentation de l’anxiété lorsqu’ils revivent des souvenirs traumatiques, qui dans certains cas peuvent être amplifiés par les psychédéliques classiques. Une autre différence avec la MDMA, qui produit un schéma d’effets relativement stable, est la diminution du sentiment de soi et de la maîtrise de soi. Alors que les altérations du sens de soi et de la maîtrise de soi sont légères avec la MDMA, les psychédéliques classiques peuvent réduire plus fortement l’intégrité de l’ego et la maîtrise de soi, bien que de manière dose-dépendante.
Par conséquent, les psychédéliques classiques pourraient avoir moins de potentiel que la MDMA pour le traitement du SSPT. Leur potentiel pourrait être maximisé par une sélection rigoureuse des patients, l’utilisation de doses plus faibles et des cadres spécifiquement structurés. En outre, les observations cliniques suggèrent que les psychédéliques classiques peuvent être traités plus facilement et plus efficacement après que les patients ont fait l’expérience de la MDMA (Gasser, 1996 ; Passie, 2012). La MDMA peut aider les patients à faire l’expérience d’un état de conscience altéré avec une anxiété réduite et un sens de soi seulement légèrement altéré, ce qui pourrait aider les patients à s’habituer à un état de conscience altéré avant qu’un psychédélique classique puisse être envisagé. Cependant, aucune recherche formelle n’a été menée sur une telle approche.
Cannabinoïdes
Les cannabinoïdes ont été principalement utilisés pour le traitement symptomatique du SSPT. Le seul essai contrôlé par placebo s’est concentré sur l’utilisation du nabilone et a démontré son efficacité pour le traitement de l’insomnie et des cauchemars (Jetly et al., 2015). Cependant, des ECR plus importants sur la sécurité et l’efficacité des cannabinoïdes (et du cannabis à plante entière en particulier) sont nécessaires. Il existe d’importantes inconnues concernant la dose, les ratios de cannabinoïdes, les voies d’administration, les risques à long terme et les effets secondaires. Certains essais cliniques sont actuellement en cours (NCT02759185 ; NCT02517424) dans lesquels différentes souches de cannabis médical – avec des ratios variables de THC et de CBD – sont comparées pour l’efficacité et la sécurité du traitement du SSPT. Comme certains cannabinoïdes ont montré des effets similaires à ceux d’autres psychédéliques sur l’apprentissage de l’extinction et la reconsolidation de la mémoire (Rabinak et al., 2013, 2014 ; Stern et al., 2017), ils pourraient également être prometteurs pour une utilisation dans le cadre d’une psychothérapie assistée par substance.
Le SSPT a été associé à un risque accru de développer une addiction au cannabis dans certains cas (Hasin et al., 2016). Une consommation intensive de cannabis peut avoir des effets négatifs sur les symptômes du SSPT (par exemple, Bonn-Miller et al., 2013 ; Wilkinson et al., 2015). Une explication possible est que la consommation de cannabis peut servir à éviter des expériences désagréables (Bonn-Miller et al., 2007 ; Bordieri et al., 2014). La question de savoir si un tel usage doit être classé comme problématique ou comme automédication dépend probablement des circonstances spécifiques de chaque cas. La consommation prolongée de grandes quantités de cannabis a également été associée à une réduction de l’apprentissage de l’extinction de la peur (Papini et al., 2017). Bien que la prescription contrôlée de cannabis médical en doses contrôlées ne puisse être comparée à une utilisation excessive non supervisée de cannabis de sources inconnues, cela appelle à la prudence lors de la prescription quotidienne de cannabinoïdes. Dans ce cas, il est conseillé de surveiller étroitement le traitement.
Parmi les substances examinées dans le présent document, seuls les cannabinoïdes ont été étudiés en tant que traitement sur ordonnance à emporter chez soi pour le contrôle des symptômes quotidiens. En revanche, la MDMA, la kétamine et les psychédéliques classiques ne sont administrés que dans un cadre clinique, sous la supervision directe d’un clinicien, tandis que les patients présentant certains facteurs de risque médicaux ou psychologiques (par exemple, hypertension artérielle, antécédents de psychose ou de trouble bipolaire) sont exclus par un processus de dépistage spécifique. Lorsqu’ils sont administrés de cette manière, en utilisant des protocoles de traitement et de sécurité appropriés, les risques peuvent être facilement contrôlés (Johnson et al., 2018 ; Mithoefer et al., 2019).
L’utilisation de composés psychédéliques dans le cadre d’une psychothérapie assistée par substance offre une nouvelle méthode pour l’intégration des pharmacothérapies et des psychothérapies. Comme le montre cette étude, ces substances peuvent accroître l’engagement et l’efficacité des interventions psychothérapeutiques en raison de divers effets psychologiques et neurobiologiques, tels qu’une capacité accrue de traitement émotionnel et cognitif grâce à une diminution pharmacologique de la peur et de l’excitation, une perspicacité et une introspection accrues, une alliance thérapeutique renforcée grâce à une confiance et une interaction accrues, une augmentation de la plasticité synaptique ou en ciblant les processus d’extinction de la peur et de consolidation de la mémoire.
La recherche d’une optimisation de ces méthodes ouvre de nouveaux domaines d’exploration clinique et scientifique. L’un de ces domaines est la mise en œuvre des psychédéliques dans différentes modalités de traitement psychothérapeutique. La plupart des études récentes ont utilisé une approche relativement non directive pendant les séances de traitement médicamenteux, dans laquelle les thérapeutes suivent le processus interne unique de développement de chaque patient. Il reste à vérifier si des approches plus directives, telles que la thérapie de traitement cognitif, l’exposition prolongée ou la désensibilisation et le retraitement des mouvements oculaires, pourraient également être utilisées lorsque les patients sont sous l’influence de psychédéliques comme la MDMA ou la psilocybine.
L’approche thérapeutique la plus appropriée peut dépendre de plusieurs variables. Par exemple, l’utilisation de kétamine ou de psychédéliques classiques à une dose suffisamment élevée pour diminuer sensiblement la perception de soi pourrait bénéficier d’une approche non directive, tandis que l’utilisation d’une dose plus faible qui maintient la perception de soi suffisamment intacte pour l’interaction verbale pourrait potentiellement bénéficier d’approches psychothérapeutiques plus directives. Une autre variable à considérer est le moment de l’intervention psychothérapeutique par rapport à l’administration du médicament psychédélique. Lorsque les effets de la drogue sont le plus actif, les patients pourraient bénéficier de méthodes particulièrement non directives d’interventions psychothérapeutiques et de soutien, tandis que l’utilisation d’approches directives et non directives pourrait être plus souple lors des séances précédant l’administration d’un médicament psychédélique, lorsque les effets de la drogue diminuent, ou lors de séances dans les jours et semaines suivant l’administration.
Un exemple d’approche mixte est la combinaison de la MDMA avec la thérapie cognitivo-comportementale combinée pour le SSPT (CBCT ; Monson et Fredman, 2012), une approche thérapeutique dans laquelle les proches d’un patient souffrant de SSPT sont directement impliqués dans le traitement. L’ajout de séances de MDMA à cette approche pourrait être particulièrement utile, car il a été démontré que la MDMA augmente l’empathie (Kuypers et al., 2017) et la confiance interpersonnelle (Schmid et al., 2014). Une étude pilote sur cette approche a ajouté 2 séances de MDMA à la CBCT au cours desquelles le patient a pris le médicament avec son partenaire. Les séances non médicamenteuses ont suivi le protocole relativement structuré et directif de la CBCT, tandis que les séances de MDMA ont suivi une approche plus non directive. Les résultats préliminaires de cette étude suggèrent qu’il s’agit d’une approche prometteuse (Wagner et al., 2019).
D’autres approches psychothérapeutiques de plus en plus explorées pour être utilisées en combinaison avec des médicaments psychédéliques sont les thérapies de troisième vague telles que la thérapie d’acceptation et d’engagement (Walsh et Thiessen, 2018). Ces thérapies de troisième vague représentent un mouvement qui s’éloigne de la remise en question ou de la modification du contenu des expériences internes pour aller vers l’acceptation sans jugement de ces expériences en mettant l’accent sur les méthodes expérientielles. Comme le rapportent Walsh et Thiessen (2018), ces nouvelles approches s’inspirent de concepts et de pratiques qui sont enracinés dans des pratiques spirituelles contemplatives et partagent des mécanismes potentiels avec les effets aigus des drogues psychédéliques, notamment une meilleure conscience, un décentrement, une régulation des émotions et une tolérance à la détresse. Ce sont tous des éléments importants pour le traitement du syndrome de stress post-traumatique. L’exploration de l’utilisation des drogues psychédéliques dans le cadre de ces nouvelles approches pourrait ouvrir un éventail de nouvelles possibilités pour améliorer l’efficacité des traitements du SSPT.(…)
Remerciements : Erwin Krediet, Tijmen Bostoen, Joost Breeksema, Annette van Schagen, Torsten Passie, Eric Vermetten, Reviewing the Potential of Psychedelics for the Treatment of PTSD, International Journal of Neuropsychopharmacology, , pyaa018, https://doi.org/10.1093/ijnp/pyaa018
Analyse traduite par courtoisie depuis Oxford Academic
